ПАРАМЕТРИ МЕХАНІЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ У ХВОРИХ З ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ, УСКЛАДНЕНОЮ РЕСПІРАТОРНИМ ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ. PARAMETERS OF MECHANICAL LUNG VENTILATION IN PATIENTS WITH BRAIN INJURY COMPLICATED BY RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

УДК 616.831-001.34-06:616.24-008.4-085.816.2-78]001.8

У статті обговорюється сучасний погляд на проблему респіраторної тера-пії у пацієнтів із черепно-мозковою травмою, ускладненою респіраторним дистрес-синдромом. Досліджується вибір оптимального позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ) у пацієнтів із внутрішньочерепною гіпертензі-єю. Оскільки неправильне регулювання параметрів механічної вентиляції легень може суттєво погіршити результати лікування. Проведено ретро-спективний аналіз результатів лікування 34 хворих з ЧМТ (як компонента політравми), що були розділені на дві групи згідно з рівнем ПТКВ. Виявлено швидший неврологічний регрес у пацієнтів першої групи, де ПТКВ становив 8 ± 2 см вод. ст. Згідно з результатами можна стверджувати, що проблема технології МВЛ у хворих з ЧМТ потребує подальшого дослідження, залиша-ються невирішеними питання ролі церебрального і легеневого комплаєнсів, впливу ПТКВ на ВЧТ.

The article discusses the modern view of the problem of respiratory therapy in patients with brain injury complicated by respiratory distress syndrome. Based on our own observations, research, and literature data, the modern view of the problem is discussed and the relevance of further study of respiratory therapy in patients with traumatic brain injury complicated by respiratory distress syndrome is substantiated. Сonsider the level of positive end-expiratory pressure (PEEP) in patients with intracranial hypertension, as well as the technology of selection of this parameter. Because incorrect adjustment of mechanical ventilation parameters can significantly impair treatment results. A retrospective analysis of the results of treatment of 34 patients with trauma (as a component of polytrauma), which were divided into two groups according to the level of PEEP. Faster neurological regres-sion was found in patients of the first group, where PEEP was 7 ± 2 cm of water. According to the results, it can be argued that the problem of mechanical ventila-tion technology in patients with trauma requires further study, the question of the role of cerebral and pulmonary compliance, the impact of PEEP on ICP remains unresolved.
Докладніше

Обґрунтування вибору технології механічної вентиляції легень у хворих з гострим пошкодженням головного мозку

УДК : 616.24-085.816.2-06:616.831]-001-005.1-036.11

Мерза Романа Орестівна.Обгрунтування вибору технології механічної вентиляції легень у хворих з гострим пошкодженням головного мозку  : [ спец.] 222, 22 / Р. О. Мерза - Львів, 2023 - 157 с. - Бібліогр.: с. 126-152 (205 назв).

Дисертаційна робота присвячена вивченню ефективності різних технологій механічної вентиляції легень у хворих з гострим пошкодженням головного мозку, їх впливам на гемодинаміку, запалення, киснево-транспортну систему крові.

Проведення даного дослідження дозволило зробити наступні висновки:

  1. Показами до переводу хворих з ГПГМ на МВЛ крім РаО2 менше 70 мм рт. ст. чи SpO2 < 90% при FiO2 > 0,45 треба вважати: частоту самостійного дихання < 10 або > 35 в 1хв, РаСО2 < 32 або > 55 мм рт. ст., особливо коли це супроводжується ознаками енцефалопатії (ейфорія, неадекватна реакція на навколишнє середовищие) та/або участю в акті дихання допоміжної мускулатури), оцінка за шкалою ком Глазго менше 10 балів (якщо є можливість оцініти) .
  2. Респіраторна терапія за технологією VCV у хворих з ГПГМ, яка проводилась за наступними параметрами вентиляції: Vt – 7-8 мл/кг ідеальної МТ, Rate (f) – 15-16 / хв,  І : Е = 1:1,5 – 1:1 (Ti = 1,5 – 2,5c), Insp Pause 0,3-0,4 c (або 15-20% від часу вдиху, або 5-10% від дихального циклу), РЕЕР – 8-9 см вод. ст., інспіраторний потік (VINSP) – 50-55 л/хв, FiO2 ≤ 60%, дозволяє утримувати нормодинамічний тип центральної гемодинаміки впродовж всього періоду МВЛ, сприяє стабілізації ознак запалення, протягом трьох діб сприяє відновленню постачання та споживання кисню та 2,3-ДФГ і АТФ еритроцитів.
  3. Респіраторна терапія у хворих з ГПГМ керована тиском проведена за загальноприйнятими параметрами за винятком того, що вже на початку МВЛ РЕЕР становить 8-9 см вод. ст. та не впливає негативно на неврологічний стан пацієнта, його гемодинаміку, на 5-6 добу знижує рівень інтерлейкінів. МВЛ керована по тиску вже протягом однієї доби сприяє нормалізації постачання кисню (VO2  197,5 ± 16,1 мл/хв·м2), що прямо корелювало з зростанням АТФ еритроцитів ( R=0,586087, p=0,002616) та 2,3-ДФГ (R=0,646353, р=0,043454).
  4. Летальність хворих з ГПГМ, тривалість перебування на МВЛ, частота виникнення нозокоміальної інфекції та частота невдалих спроб відлучення від МВЛ не залежить від того чи МВЛ проводиться за технологією з контролем по тиску чи об’єму.
  5. У хворих з ГПГМ МВЛ проведена за IntelliVent-ASV технологією (програма «пошкодження ЦНС») сприяла нормалізації показників гемодинаміки протягом першої доби МВЛ та корелювало зі зменшенням рівня лактату крові та прозапальних цитокінів. В той же термін відновлюється постачання та споживання кисню (відповідно 1080,5 ± 32,6 та 207,5 ± 13,1 мл/хв·м2) та корелює із стабілізацією показників 2,3-ДФГ еритроцитів (4,15 ± 0,12 мкмоль/ 1гНв) і АТФ еритроцитів ( 3,66 ± 0,11 мкмоль/ 1гНв ).
  6. Тривалість МВЛ за IntelliVent-ASV технологією у хворих з ГПГМ становила 9 ± 0,5 доби і достовірно відрізнялася від відповідного показника першої та другої груп хворих (відповідно - R=0,724089, p=0,000139 та R=0,672727, р=0,033041).
  7. З 80 хворих, яким МВЛ проводилася за IntelliVent-ASV технологією померло 14 хворих, і летальність склала 17,5%, що достовірно відрізнялося від відповідного показника хворих  першої (35,44%) та другої  (31,34%) груп хворих.
  8. Підтримка стабільного тиску в манжетці інтубаційної/трахеостомічної трубки в межах 28-29 см вод. ст. з допомогою пристрою «IntelliCuff» (Hamilton, Швейцарія) достовірно зменшує частоту виникнення нозокоміальної пневмонії та летальність.
  9. Проведення трахеостомії на 2-3 добу у хворих з ГПГМ, яким показана тривала МВЛ прямо корелює із зменшенням частоти позитивних бактеріальних дослідження виділень з трахеоброхіального дерева (R=0,625071, p=0,001868), а й із зменшенням частоти виявлення вентиляційно-асоційованої пневмонії (R=0,704122, p=0,000255).
  10. Адаптація хворих з ГПГМ до МВЛ з допомогою декмедетомідину в дозі 0,2 – 1 мкг/кг/год дозволяє проводити респіраторну терапію за вибраними параметрами, не суттєво впливає на показники гемодинаміки, яку при необхідності доцільно коригувати з допомогою внутрішньовенного введення кристалоїду. Застосування дексмедетомідину дозволяє оцінювати рівень свідомості хворих та можливість відлучення хворих від МВЛ.
  11. При вирішенні питання про відлучення хворих від МВЛ доцільно враховувати декілька моментів. По-перше треба оцінити хворих за шкалою VISAGE: VISual pursuit (стеження поглядом), Swallowing (ковтальний рефлекс), AGE (вік), оцінка за шкалою коми Глазго. По-друге необхідно врахувати результати тетради Гейла  (показати язик, стиснути руку в кулак  рук, можливіть підняти голову і зігнути ногу в коліні). По-третє доцільно вирахувати RSBI –індекс (rapid shallowbreathing index ( f  /Vt ).
Докладніше