УДК: 616.1/.4:004.9(042.4)(100),,2"

9–11 травня у Кракові (Польща) відбулася міжнародна конференція 9th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM 2024). Цей захід є освітньою ініціятивою факультету медицини Університету МакМастера, відомого своєю діяльністю в галузі доказової медицини та проблемно-орієнтованого навчання, і Польського інституту доказової медицини. MIRCIM 2024 організували спільно з Європейською федерацією внутрішньої медицини, Міжнародним товариством внутрішньої медицини, Медичним коледжем Ягеллонського університету й Центром післядипломної медичної освіти (Польща) у партнерстві з понад 40 національними товариствами внутрішньої медицини з усього світу.

Мета конференції – поділитися клінічним досвідом, висвітлити видатні наукові досягнення і сучасні рекомендації щодо діягностики та лікування внутрішніх хвороб.

Триденний курс інтенсивного навчання охопив лекції провідних експертів з Північної Америки і Європи, конкурс клінічних кейсів, практичні семінари у невеликих групах, жваві дискусії та спілкування з колегами з усього світу.

Перший день конференції присвятили фінальному етапу конкурсу на найцікавіший випадок у внутрішній медицині. – Clinical Cases in Internal Medicine: Learning Through Practice, яка є частиною Best Case Report Contest. Національні товариства внутрішньої медицини з усіх куточків  світу делегують  молодих лікарів, які презентують цікаві випадки зі своєї клінічної практики. Науковці Львівського національного університету імени Данила Галицького, який є партнером заходу, також подали дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).

Другого дня слухали лекції й обговорювали менеджмент лікування  хворих ревматологічного профілю.

Зокрема, проф. Bhaskar Dasgupta (Southend University Hospital, UK) доповідав про вдосконалення діягностики ревматичних хвороб за допомогою ультрасонографії скелетно-м’язової системи. Якщо бракує класифікаційних критеріїв для діягнозу, за допомогою ультразвуку можна знайти додаткові аргументи для підтвердження або спростування наявности певної ревматичної хвороби. Наприклад, за наявности ревматоїдного артриту такими додатковими ультразвуковими критеріями можуть бути теносиновіїт і синовіїт, дрібні крайові ерозії, кристалічного артриту – подвійний контур, агрегація мікрокристалів, ревматичної поліміяльгії – піддельтоподібно-підактоміяльний бурсит, псоріязного артриту – ентезити, дактиліти,  гігантоклітинного артеріїту – потовщення стінки скроневої артерії тощо. Також ультразвук може бути корисним для оцінювання ефективности лікування. Система оцінювання виражености синовіїту й посилення кровоплину уможливлює запідозрити  загострення хвороби та скоригувати лікування.

Проф. Sharon L. Kolasinski (University of Pennsylvania – Perelman School of Medicine, USA) розповіла про особливости менеджменту остеоартриту. Біль, функціональна недостатність суглобів, утома, депресія – ознаки остеоартриту, через які погіршуються продуктивність і якість життя. Однак, попри зростання фармацевтичного ринку в сегменті хондропротекторів і протизапальних препаратів, найефективнішою рекомендацією   нехірургічного лікування є фізичні вправи. Аеробіка, розтягнення, нейром’язові вправи принаймні по 20 хв тричі на тиждень допомагають збільшити обсяг рухів у суглобах, зміцнити м’язову силу, зменшити ризик падіння. Доцільно застосовувати 1^st CMC orthoses, tibio-femoral knee brace, cane (hip, knee). Рекомендовано також нестероїдні протизапальні засоби, якщо є гострий біль, зі застереженням, що доза лікарського засобу й термін його використання мають бути якомога меншими. Для послаблення системного впливу нестероїдних протизапальних засобів варто застосовувати їхні топічні форми. За умови запалення великих суглобів із внутрішньосуглобововим випотом можна призначати локальні ін’єкції пролонгованим глюкокортикостероїдом. Якщо є протипоказання до нестероїдних протизапальних засобів і немає змоги здійснити хірургічне лікування, рекомендують ацетамінофен, дулоксетин, трамадол і акупунктуру. До переліку лікарських засобів, неефективних для лікування остеоартриту, віднесли бісфосфонати, глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат і їхні комбіновані форми, hydroxychloroquine, methotrexate. Не рекомендовано також лікування за допомогою ін’єкцій  плазми, збагаченої тромбоцитами, і стовбурових клітин. Метааналіз досліджень ефективности внутрішньосуглобового введення гіалуронової кислоти для лікування остеоатриту колінних суглобів показав відсутність переваг порівняно з плацебо. Якщо біль і функціональна дисфункція суглобів виражені так сильно, що не допомагає консервативне лікування, пацієнтові пропонують оперативне лікування.

Проф. Kim Legault (McMaster University, Canada) виокремила ознаки паранеопластичних артритів, а саме – високий індекс запалення, серонегативність за ревматоїдним чинником, появу специфічних маркерів дифузного ураження сполучної тканини, недостатню ефективність лікування, особливо глюкокортикоїдами. Зокрема,  Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting edema (RS3PE) характеризується набряком тильної поверхні кистей і стіп, збільшенням вмісту металопротеїнази 3 в сироватці крови. Palmar Fasciitis and Polyarthritis Syndrome  (PFPAS) переважно асоціюється з урогенітальним раком, особливо аденокарциномою яєчників, і характеризується симетричним поліяртритом і пальмарним чи плантарним фасціїтом, згинальними контрактурами. Симптомами Pancreatic Panniculitis and polyarthritis (PPP) є поліяртрит із переважним ураженням надп’ятково-гомілкових суглобів, erythema nodosum. Як випливає із назви, виникає у хворих на рак підшлункової залози. Паранеопластичний васкуліт  найчастіше супроводжує мієлодисплазію, лімфоми, солідні пухлини легень, грудної залози, яєчників. Науковиця розповіла також про зміни у класифікації ідіопатійних запальних міопатій. Так, відповідно до особливостей клінічної маніфестації і специфічних автоантитіл виокремлюють п’ять класів міозитів: дерматоміозит, антисинтетазний синдром, оверлап міозит, імуноопосередкована некротична міопатія,  міозит із включеннями. Хворі  на ідіопатійну запальну міопатію мають проходити онкоскринінг із урахуванням віку та чинників ризику онкозахворювання. Чинниками  високого ризику є наявність дерматоміозиту, вік понад 40 років, дисфагія, некроз і виразкування шкіри, персистенція високої активности, незалежно від лікування, низького – феномен М. Рейно та інтерстиційна хвороба  легень.

Проф. Florence Roufosse (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) презентувала лекцію про практичний підхід інтерністів до еозинофілії. Вона  зазначила, що в разі гіпереозинофілії вміст еозинофілів у крови й у тканинах не обов’язково може корелювати. Причиною гіпереозинофілії зазвичай є паразитарна інвазія або алергійна реакція, і лише якщо вплив цих етіологічних чинників виключили, варто запідозрити гіпереозинофільний синдром. Для лікування гіпереозинофілії рекомендовано використовувати глюкокортикоїди і/або іматиніб месилат.

Проф. Leszek Czupryniak (Medical University of Warsaw, Poland) зазначив, що кількість хворих на цукровий діябет другого типу зростає, а ожиріння є основним етіологічним чинником. Мета  лікування має бути чіткою, щоб уникнути подальших ускладнень. Модифікація способу життя для людей молодого віку є вагомішим етапом лікування, ніж для людей старшого віку. Для лікування хворих віком менше  18 років застосовують лише метформін, ліраглютид чи інсулін.

Проф. Rene Rodrigues-Gutierrez (Autonomous University of New Leon, Mexico) презентував лекцію про діябетичні невідкладні стани. Зокрема, він зазначив, що діябетичний кетоацидоз у хворих на цукровий діябет трапляється частіше, ніж гіперглікемійний гіперосмолярний стан. Для діягностування діябетичного кетоацидозу немає потреби визначати вміст глюкози в сироватці крови, він може бути у межах норми, визначальними є вміст кетонів і pH < 7,3. Для лікування діябетичного кетоацидозу легкого ступеня варто використовувати інсулін підшкірно, а для діябетичного кетоацидозу середнього і тяжкого ступеня – внутрішньовенно, більшість пацієнтів виписується додому з поліпшенням стану і з рекомендаціями застосовувати свої звичні пероральні протидіябетичні засоби.

Проф. Marianna Arvanitakis (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) запропонувала рекомендації щодо лікування хворих із хронічним панкреатитом, а саме те, що надзвичайно важливо коригувати дієту, екзо- і ендокринну недостатність, больовий синдром. Однією з важливих діягностичних процедур для цієї категорії хворих є  гастрофіброскопія, а за наявности псевдокист – дренування.

Проф. Paul Moayyedi (McMaster University, Canada) зазначив у  доповіді, що гастроезофагальнорефлюксну хворобу діягностують за допомогою езофагогастродуоденоскопії і/або моніторингу pH, а інгібітори протонової помпи (ІПП) переважно призначають раз на день. Тривале безперервне вживання ІПП рекомендовано для пацієнтів зі стравоходом Барретта.

Проф. Margarita Brida (Medical Faculty University of Rijeka, Croatia) у  лекції про інфекційний ендокардит здійснила порівняльний аналіз протоколів лікування пацієнтів 2015 і 2023 років. Зокрема, у новому протоколі описано, що профілактика включає гігієнічні заходи для всіх хворих і антибіотикопрофілактику у пацієнтів із високим ризиком, які проходять лікування стоматологічне лікування. У деяких пацієнтів лікування антибіотиками можна завершити амбулаторно  парентерально або вживати пероральні антибіотики до шести тижнів. Амбулаторне парентеральне лікування антибіотиками варто починати лише після того, як стан пацієнта стабілізується.

Проф. Bram Rochwerg (McMaster University, Canada) у доповіді на тему «Лікування сепсису: практичні поради для лікарів-нереаніматологів» рекомендував застосовувати пріоритетно цільові рідини й антибіотики. Доповідач також зазначив, що варто надавати перевагу кристалоїдним розчинам над альбуміном, вазопресори використовувати якомога раніше. Важливу роль у лікуванні пацієнтів із таким станом мають кортикостероїди.

Проф. Somia Iqtadar (King Edward Medical University, Pakistan) наголосив на важливости індивідуальних консультацій із медицини для подорожей, із урахуванням профілю здоров’я мандрівника та конкретних планів подорожі. Науковець також нагадав про дотримання рекомендованих щеплень і запобіжних заходів для мандрівників. Індивідуальні консультації з медицини для подорожей відіграють надважливу роль у зміцненні здоров’я та безпеки. Спеціяльні поради та профілактичні заходи можуть допомогти мандрівникам досягти своєї мети у подорожах, мінімізувати ризики для здоров’я.

Наведено лише короткий опис найцікавіших доповідей, а загалом на конференції одночасно проводили декілька сесій із доповідями.

Львівський національний університет імени Данила Галицького є партнером заходу вже декілька років. Працівники катедр неврології (професорка Т. Негрич), внутрішньої медицини № 1 (доцентка С. Гута, доцентка О. Фаюра, доцентка Л. Циганик), внутрішньої медицини № 2  (професорка О. Радченко, асистентка Р. Гута), клінічної імунології та алергології (професор В. Чоп’як, професор С. Зубченко), променевої діягностики ФПДО (професор Н. Орищич) брали участь у конференції, наукових дискусіях і практичних семінарах. Зокрема, Т. Негрич увійшла до складу експертного журі конкурсу «Клінічні випадки внутрішньої медицини: навчання на практиці», а також традиційно надала декілька коротких інтерв’ю за різною тематикою, які згодом будуть опубліковані у відповідних розділах порталу для лікарів (Empendium).

Науковці нашого університету представили дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).

Викладачі університету взяли участь у сателітній сесії, присвяченій методології викладання медицини (Medical Education Forum).

Працівники катедр терапевтичного профілю Львівського національного медичного університету імени Данила Галицького, а також лікарі-інтерни й аспіранти брали участь у  конференції онлайн.

Отримані знання та практичний досвід щодо діягностики та лікування  внутрішніх хвороб, а також методології викладання медичних дисциплін будуть втілені в педагогічну  та лікувальну роботу.

Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease caused by many polyclonal autoantibodies and characterized by numerous comorbid lesions of internal organs and systems. Research with respect to the role of various infectious agents in the development and course of SLE, and primarily the role of cytomegalovirus (CMV) and Epstein-Barr virus (EBV), is ongoing. It is important to find out whether patients with SLE are infected with CMV and EBV, since the clinical manifestations of SLE and active viral infection are similar.

Aim: To find out the infection of SLE patients with CMV and EBV.

Materials and methods: The study included 115 patients with SLE, among whom women of working age predominated. The study was conducted in three stages: to find out CMV infection, to detect EBV infection, to determine the simultaneous infection of SLE patients with CMV and EBV and, in particular, their active phases. The actual material was processed on a personal computer in Excel (Microsoft) and IBM SPSS Statistics using descriptive statistics.

Results: It was found that the serum of the vast majority of SLE patients has specific antibodies to CMV, and only three have no antibodies to the virus. IgM antibodies to CMV were detected in 22.61% of patients, which may indicate an active phase of infection. Most often, the CMV seroprofile was detected as a combination of IgG (+) and IgM (-) (74.78%) among patients with SLE. It was established that the absolute majority of SLE patients are infected with EBV (98.26%). Active EBV infection was found in 15.65% of SLE patients, and chronic persistent - in 53.91%. Most often (53.91%) there are SLE patients with a seroprofile in the combination of EBV IgG to NA (+) IgG to EA (+) VCA IgM (-).

Most often (41.74%) SLE patients had a combination of laboratory markers of viral infection in the form of seroprofile CMV IgG (+) IgM (-); EBV IgG to EA (+) IgG to NA (+) IgM to VCA (-). The active phase of CMV and/or EBV infection was present in 32.17% of SLE patients, of which: 16.52% had only active CMV infection, 9.57% - only active EBV infection, and 6.09% – a combination of active CMV and EBV infections, which indicates that more than a third of SLE patients have active CMV and/or EBV infections, which can affect the clinical manifestations of the disease and require specific treatment tactics.

Conclusion: Almost all patients with SLE are infected with CMV, among whom 22.61% of patients have active infection. The absolute majority of SLE patients are infected with EBV, of which 15.65% had an active infection. Most often, SLE patients had a combination of laboratory markers of infection in the form of seroprofile CMV IgG (+) IgM (-); EBV IgG to EA (+) IgG to NA (+) IgM to VCA (-). The active phase of CMV and/or EBV infection was present in 32.17% of patients with SLE, of which: 16.52% had only active CMV infection, 9.57% only active EBV infection, and 6.09% – a combination of active CMV and EBV infections.

УДК 616.72-002.77-06:[616.71-018.4:612.015.7]-073.48-73.75

Вступ. Ревматоїдний артрит (РА) – хронічна системна хвороба сполучної тканини нез’ясованої етіології складного автоімунного патогенезу, яка часто ускладнюється вторинним остеопорозом (ОП), що погіршує перебіг і прогноз основної хвороби.
Мета. Дослідити частоту й характер уражень кісток у хворих на ревматоїдний артрит, виявлених за допомогою ультразвукової та рентгеностеоденситометрії, з’ясувати їх діагностичну цінність для оцінки мінеральної щільности кісткової тканини. 
Матеріали й методи. У дослідження в рандомізований спосіб із попередньою стратифікацією за наявністю РА, діагностованого згідно з критеріями Американської колегії ревматологів та Європейської ліги проти ревматизму (2010) у жінок пременопаузального періоду та чоловіків зрілого віку, включено 74 хворих (62 жінки (84,93 %) і 12 чоловіків (15,07 %) віком від 38 до 60 років (середній вік на час обстеження жінок – 48,67 ± 2,34 року, чоловіків – 45,42 ± 2,78 року)), що лікувалися, вживаючи метилпреднізолон (4,0–24,0 мг/добу) та не отримуючи лікарські засоби для лікування ОП, у ревматологічному відділі Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня» з 2013 по 2019 рік (дослідна група – ДГ). Контрольну групу (КГ) створено з 29 здорових осіб (22 жінки (75,86 %) та 7 чоловіків (24,14 %), середній вік жінок на час обстеження 44,95 ± 2,12 року, чоловіків – 40,71 ± 2,75 року) аналогічних статі й віку. Усім хворим проведено оцінку МЩКТ за допомогою ультразвукової кісткової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти.
Результати. Виявлено міцний кореляційний зв’язок між результатами ультразвукової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти, що дає підстави рекомендувати діагностувати зміни МЩКТ обома методами, причому, чутливішим виявився метод рентгеностеоденситометрії. 
Висновки. Застосування обох методів діагностики ОП, а саме – ультразвукової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти у хворих на ревматоїдний артрит є науково обґрунтованим. 

УДК 616.36-004:616-007.251:616.71-007.234]-07

Introduction. The problem of osteoporotic fractures and the evaluation thresholds forintervention in patients with liver cirrhosis (LC) remains obscure so far.Ukrainian model offracture risk assessment (FRAX®) has never been implemented among patients with LC in Ukraine.

The aim of the study. To find out the peculiarities of the Ukrainian model of Fracture Risk Assessment, its diagnostic and prognostic value for implementation among patients with liver cirrhosis accompanied by impaired bone mineral density.

Materials and methods.90 patients with LC(27 women and 63 men aged 18 to 66 years) were randomly assignedinto the study. Stratification into groups was based on information about bone condition. 72 patients were included intoan experimental group (EG, patients with impaired bone mineral density (IBMD), which was divided into two subgroups – EG A (patients with osteopenia, 46) and EG B (patients with osteoporosis, 26). Controlgroup (CG) included18 patients without IBMD.

The peculiaritiesof the fracture risk factors and evaluation thresholds according to the Ukrainian FRAX® model (2019) amoung patients with LC with bone disorderswereestablished (significant differences betweenfrequency of features in groups and substantial stochastic associations of featureswithIBMD or its manifestations were investigated). The diagnostic characteristcs (diagnostic value,predictive value, likelihood ratio) of the detected features for IBMDin general,osteopenia and osteoporosis in particular, were revealed, and after that the post-test probability of certain bone disorders was determined among all patients with LCin the case ofapplying the identified features.

The results.It was found that although most of the risk factors occurred more often in patients with bone disorders, significant differences were detected only between the frequency of previous fractures in EGand CG, including EGB and CG,and EGA and EGB; between the frequency of cases of normal body weight, as well as overweight in EGand CG, including EGB and CG. The evaluation thresholdsaccording to the Ukrainian FRAX® model also differed significantly: the values above the upper evaluation threshold – in EGB and CGand in EGA and EGB; theintermediatevalues of fracture risk – in EGA and CG; the values below the lower evaluation threshold – in EGand CG, as well as in EGA and CGand in EGB and CG, including. Bone disorders had a substantialdirect stochastic associationin the following cases: IBMD in general – with the previous fractures, normal body weight and values above the upper evaluation threshold; osteopenia – with the previous fractures, normal body weight and intermediate values of fracture risk; osteoporosis – with the previous fractures, normal body weight andvalues abovethe upper evaluation threshold.All manifestations of bone disorders had substantial negativestochastic association with overweight and values below the lower evaluation threshold, as well as osteoporosis withshort height (indicates that features are inherent for normal bone mineral density).

It was foundoutthat fracture risk factors and evaluation thresholdsaccording to the Ukrainian FRAX® model are mainly single-vector markers, since they can confirm the disease beingdetected, or deny it in thecasethey are absent. The previous fractures are highly specific for IBMD, especially for osteoporosis, and can be useful for confirming these disorders beingpresent in patient with LC.The normal body weight is medium-specific for IBMD and for osteoporosis, but can be more useful for indicating IBMD if it is present, andexcluding osteoporosis being absent. The values above the upper evaluation threshold according to the Ukrainian FRAX® modelare highly specific forosteoporosis and can confirm osteoporisis being present. The intermediate values of fracture risk according to the Ukrainian FRAX® modelare medium-specificfor osteopenia, but can be more useful forexcluding osteopenia if they are absent. The overweight,especially the values below the lowerevaluation threshold, will most likely indicatenormal bone mineral density.

Conclusions.The use of the Ukrainian modelofFracture Risk Assessment (FRAX®) has certain peculiarities and can be valuable tool for detecting or excluding impaired bone mineral density in patients with liver cirrhosis.