УДК 616.345-002-07:616-003.829.1-056.7-008.89-053.2

Наведено унікальне поєднання НВК із ПКП, ССф, спричиненої патогенною гетерозиготною мутацією
в гені ANK1 (екзон c.2394_2397del (p.Ser799Ilefs*5)), і спадкового гемохроматозу з гетерозиготною патогенною мутацією гена HFE (екзон c.187C>G (p.His63Asp) у хлопця віком 10 років 10 місяців. Дитину турбував біль у животі та правому кульшовому суглобі, збільшився об’єм живота. Хлопця вважали здоровим до останнього епізоду захворювання. У загальному аналізі крові виявлено ретикулоцитоз, лейкоцитоз і мікросфероцити, клінічно гепато- та спленомегалію. Верифіковано ССф і гемохроматоз за допомогою повногеномного секвенування та патологогістологічного дослідження селезінки. НВК із ПКП (правобічний коксит, гіпертрансаміназемія, легкий ступінь активності запального процесу (індекс активності педіатричного виразкового коліту, Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) 15 балів) діагностовано за допомогою клінічної презентації, результатів колоноскопії, візуалізаційних, патогістологічних, лабораторних методів: підвищення рівня антитіл IgG до протеїнази 3 (PR3), запальних змін у гемограмі. Акцентовано увагу на важливості молекулярно-генетичного дослідження та пильному аналізі мазка периферичної крові цитологами для оцінювання характеристик морфологічної структури клітинних елементів у діагностуванні хвороби.
Дослідження виконано за принципами Гельсінської декларації. На проведення досліджень отримано інформовану згоду батьків дитини.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Вступ. Профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у хворих гострою хірургічною абдомінальною патологією в умовах глобальної пандемії COVID-19 є актуальною проблемою. Згідно з метааналізом 2021 року баз даних MEDLINE (n=635), EMBASE (n=731), Cochrane library (n=23), SSRN (n=61) та Medrxiv (n=196), частота ТГВ у хворих з коронавірусною інфекцією (КІ) сягає 14,8% пацієнтів, а частота ТЕЛА - 16,5% відповідно.
Мета дослідження. Вивчити особливості та структуру летальності у пацієнтів з гострою хірургічною абдомінальною патоло­гією з супутньою коронавірусною інфекцією (КІ) та оцінити динаміку ВТ у хворих наведеної групи з початку пандемії COVID-19.
Методологія та методи. Одноцентрове ретроспективне контрольоване за подіями не рандомізоване дослідження виконано в центрі хірургії багатопрофільній лікарні святого Пантелеймона Першого територіального медичного об’єднання. Системою елек­тронних медичних записів бази даних Doctor Eleks EHealth лікувального закладу проведено пошук по ключовим параметрам: невід­кладна операція з приводу абдомінальної хірургічної патології та наявність за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) тесту на SARS-CoV-2 і/або характерні зміни на спіральній комп’ютерній томографії (СКТ) грудної клітки на момент стаціонарного лікування.
Методом тотальної вибірки за період з квітня 2020 по вересень 2022 років охоплено 124 карти патолого-анатомічного розтину пацієнтів. Середній вік пацієнтів склав - 62,8±11,5 роки, частка працездатного віку становила - 41,3%. Переважали чоловіки - 62,5%.
Операційні втручання виконано в усіх пацієнтів, середня тривалість - 122,4±31,3 хв. Тяжкість вірусної пневмонії за даними СКТ-CO-RADS 4-6 ступеня.
Критерії включення у дослідження: гостра хірургічна абдомінальна патологія, наявність результату ПЛР на SARS-CoV-2, опера­ційне втручання до 12 годин з моменту надходження в стаціонар.
Детально аналізовано 54 карти паталого-анатомічного розтину, що проводились з приводу гострої хірургічної патології органівчеревної порожнини, з них у 19 (35,5%) прижиттєво діагностовано COVID-19.В ході наукового дослідження встановлено, що тромбоемболи в системі легеневих артерій та венах малого тазу і нижніх кінцівок на автопсії виявлено у 21 (38,9%) пацієнтів, в тому числі у 9 (16,7%) діагностовано їх фатальний вплив на танатогенез. ТГВ виявлено у 14 (25,9%) препарованих, проте слід зазначити три факти: тільки у третини пацієнтів при розтині досліджували судини нижніх кінцівок, не у всіх пацієнтів з ТЕЛА був виявлений ТГВ, у більшості пацієнтів з ТГВ діагностовано тромбоемболи у легеневих артеріях різного калібру.
Результати та їх обговорення. Реальні масштаби ВТ від початку пандемії COVID-19 залишаються недооціненими дотепер. Дра­матизму додає перебіг КІ у пацієнтів з важким перебігом основного захворювання такими як онкологія, тяжка абдомінальна інфекція чи інші гострі захворювання черевної порожнини. Операційне втручання часто виконано в умовах обмежених можливостей компен­сації гомеостазу пацієнта на фоні важкої дихальної недостатності, необхідністю постійної оксигенотерапії, утрудненої адекватної оцінки факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), як правило на фоні гіперкоагуляції та ін.
Прихований перебіг ТГВ та ТЕЛА, значні труднощі діагностики, зменшення частки автопсії пов’язаних з різким зростанням пацієнтів на Covid-19, військовою агресією РФ та інших причин, не дає можливість зробити коректні висновки щодо реальної час­тоти ВТ та ефективності профілактики у досліджуваного контингенту пацієнтів.
Аналізуючи медичні карти померлих пацієнтів встановлено значно вищий показник ТЕУ у пацієнтів з гострою невідкладною хірургічною патологією та супутньою КІ. Так, сумарна частота ВТ у пацієнтів з COVID-19 склала 47,4% випадків, з них 21,1% - фатальна ТЕЛА, на противагу групі без COVID-19 - 34,3% та 14,3% відповідно. Специфічна профілактика ВТ полягала у підшкірному введенні гепарину як правило низької молекулярної маси. Всупереч тому, що у хворих з COVID-19 медикаментозна профілактика проведена у всіх пацієнтів відповідно до протокольних документів, кількість епізодів ТЕУ в тому числі фатальних ТЕЛА у пацієнтів з КІ є у 1,5 раза більше.
Значна кількість проблемних питань може бути вирішеною шляхом опрацювання та впровадження у клінічну практику націо­нального стандарту профілактики ВТ у хворих з невідкладною абдомінальною хірургічною патологією та СOVID-19.
Висновки.
1. Венозні тромбози і емболії - одне з найтяжчих післяопераційних ускладнень в ургентній хірургії, особливо на фоні пандемії СOVID-19.
2. Реальний ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з гострою абдомінальною хірургічною патологією та супутньою коронавірусною інфекцією є недооцінений у зв’язку з об’єктивним причинами (поява нових штамів вірусу SARS-CoV-2, неадекватна статистика у зв’язку з військовою агресією та ін.).
3. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії у померлих гострою хірургічною абдомінальною патологією та COVID-19 спосте­рігається у 21,1 %, що є у 1,5 рази вищим показником ніж у пацієнтів в яких корона вірусна інфекція відсутня.
4. Профілактика венозного тромбоемболізму згідно існуючих рекомендацій не дає повного захисту від фатальної ТЕЛА у паці­єнтів з невідкладною хірургічною патологією та COVID-19 і потребує подальшого вивчення.

Вступ. Рак товстої кишки (РТК) - один з найчастіших різновидів злоякісних пухлин, захворюваність на який неухильно зростає у глобальному вимірі всупереч масштабним скринінговим програмам, зусиллям щодо збільшення онкологічної настороженості насе­лення. Істотне збільшення чисельності хворих на РТК, зростаючий фаховий рівень хірургів, поява приватних лікарень обумовили все більш розповсюджену практику лікування пацієнтів поза межами спеціалізованих онкологічних установ, що віддавна спостерігаєть­ся у розвинених країнах Європи, США.
Мета дослідження. Дати оцінку результатам лікування хворих на РТК у багатопрофільній лікарні.
Матеріали та методи. Ретроспективним дослідженням охоплено 89 хворих на РТК, пролікованих у 2-му хірургічному відділі «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го територіального медичного об'єднання міста Львова у 2019-2022 роках. Незначно переважали чоловіки - 50 (56,2%). Вік хворих знаходився в межах 39-81 років. Максимально чисельну групу склали особи віком 55-65 років (55,1%). Анемію (чоловіки <130 г/л, жінки <120 г/л) констатовано у 88,3% госпіталізованих. Підвищений вміст у крові раково-емб­ріонального антигену (>5 нг/мл) констатовано у 24,7% хворих. Ультрасонографію та комп'ютерну томографію з контрастним під­силенням виконано усім хворим задля візуалізації пухлини, регіонарних лімфатичних вузлів, пошуку віддалених метастазів (пере­довсім у печінці), асциту, ознак інвазії у суміжні органи і структури (передня черевна стінка, сечоводи, матка та ін.). Показанням до проведення магнітно-резонансної томографії була локалізація раку у прямій кишці, особливо середньої та нижньої її третини для з'ясування проростання у мезоректальну фасцію, сім'яні міхурці, стінку піхви. Трансанальну ультрасонографію виконували для визначення протипоказань до міжсфінктерної резекції (інвазія пухлини у зовнішній сфінктер, ураження лімфатичних вузлів). Патоморфологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час колоноскопії, виявило у всіх випадках аденокарциноми різного ступеня диференціації: високо - 77,6%, помірно - 13,5% та низькодиференційовану - у 8,9% випадків. Комплексом пере­допераційних досліджень встановлено локалізацію пухлинного процесу: сліпа кишка - 4,3%, висхідна ободова - 2,5%, печінковий вигин - 16,1%, поперечноободова - 11,5%, селезінковий вигин - 12,7%, низхідна ободова - 4,9%, сигмоподібна - 24,1%, ректосигмоїдне з'єднання - 15,3%, пряма - 8,6%. Неоад'ювантну хіміопроменеву терапію у зв'язку з локалізацією пухлини у середній або нижній третині прямої кишки застосовано у 5,2% хворих; операції виконано через 1 місяць після її закінчення. Виконані операції: правобічна геміколектомія - 25,1%, резекція поперечно-ободової кишки - 9,4%, лівобічна геміколектомія - 22,6%, резекція сигмопо­дібної кишки - 14,5%, висока передня резекція прямої кишки - 17,8 %, низька передня резекція прямої кишки - 6,2%, міжсфінктерна резекція прямої кишки - 2,3%, екстирпація прямої кишки за Quenu-Miles^ - 2,1%. Видалення синхронних метастазів з печінки застосовано у 7,4% спостережень. Операції лапаротомним способом виконано 79 хворим (88,8%), лапароскопічно - 8 (8,9%), роботично - da Vinci robotic surgical system - 2 (2,3%).
Результати та їх обговорення. Радикальними щодо раку ободової кишки у 87,6% випадків вважались широкі анатомічні резек­ції (R0) з видаленням чотирьох колекторів регіонарних лімфатичних вузлів (D3), прямої - тотальної мезоректумектомії. Паліативні/циторедуктивні втручання виконано 10,1% хворих. У 2 пацієнтів (2,3%) операція мала вимушено діагностичний характер. Після­операційні ускладнення розвинулись у 15 (16,8%) випадків: нагноєння рани 9 (10,1%), неспроможність швів анастомозу - 3 (3,4%), тромбоемболія легеневої артерії - 3 (3,4%). Релапаротомії з приводу неспроможності швів анастомозу, перитоніту виконано 2 хво­рим (2,2%). Померли 2 пацієнтів - післяопераційна летальність - 2,2%. В обох випадках причиною смерті визнано тромбоемболію легеневої артерії. Рішенням про видачу ліцензії (наказ МОЗ від 10.01.2023 р. №49) Комунальному Некомерційному Підприємству «Львівське Територіальне Медичне Об'єднання» Багатопрофільна клінічна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медич­ної допомоги» надано право провадження діяльності за спеціальностями «онкохірургія» та ін. З 89 оперованих у 3 (3,4%) визначити виживаність не виявилось можливим з причини зміни місця проживання і безуспішності телефонного контакту. Один рік після
лікування в 2-му хірургічному відділі «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го ТМО міста Львова прожило 86 (96,6%) оперованих, 2 роки - 81 (91,1%) і три - 74 (83,1%). Моніторингові заходи пацієнтів після виписки з лікарні полягали у періодичному визначенні вмісту раково-ембріонального антигену в крові, ультрасонографії, комп'ютерній томографії, колоноскопії. Впродовж 3 років у 8 (9,3%) пацієнтів розвинулись метастази у печінку.
Висновки.
1. Рак товстої кишки - злоякісна пухлина зі стабільним зростанням захворюваності в світі.
2. Лікування хворих на рак товстої кишки у багатопрофільних клінічних лікарнях можливе за умови наявності відповідної ліцен­зії та забезпечення діагностики і лікування згідно міжнародних та національних настанов.
3. Виживаність - основний показник якості комплексного лікування онкологічних хворих, зокрема на рак товстої кишки.
Ключові слова: товста кишка, рак, діагностика, лікування, летальність, виживаність.

Актуальність. Своєчасна діагностика передракових станів, а також раннього раку товстої кишки є вкрай актуальним питанням сучасності, оскільки колоректальний рак (КРР) посідає друге місце серед жінок і третє серед чоловіків у структурі онкологічної патології. Вважається, що більшість
колоректальних раків (КРР) виникають у вже існуючих поліпах, які називаються аденомами. Другий тип колоректального поліпа, відомий як гіперпластичний поліп, десятиліттями вважався нешкідливим, потенціал злоякісності таких поліпів товстої кишки на сьогодні до кінця не визначений. Проводяться дослідження гіперпластичних поліпів і зв’язку з КРР.

Мета. Основною метою даного дослідження стало вивчення гістопатологічних та імуногістохімічних особливостей гіперпластичних поліпів з безсимптомним перебігом для визначення діагностичних ознак потенційних передракових уражень і ризику злоякісної трансформації гіперпластичних поліпів. Методи. Проведено гістологічні, гістохімічні та імуногістохімічні дослідження 22 гіперпластичних поліпів товстої кишки з безсимптомним перебігом.

Результати. Встановлено, що гіперпластичні поліпи з безсимптомним перебігом і підвищеним ризиком злоякісної трансформації характеризувалися частішою локалізацією в проксимальних відділах товстої кишки, топографічною зміною проліферації ентероцитів зі зміщенням у поверхневі відділи, вищою проліферативною активністю ентероцитів (Кі-67 верхньої частини крипти – 24,2±5,5 %, нижньої – 30,8+10,3 %, співвідношення індексів Кі-67=0,82±0,18, (p<0,05)), підвищеною секрецією слизу і проявами мікросателітної нестабільності з випадінням експресії генів системи репарації неспарених нуклеотидів (випадає експресія білка MSH-6 (2,14±0,30), що є несприятливою прогностичною ознакою. Підсумок. Вивчення структурних особливостей та ідентифікація біомаркерів гіперпластичних поліпів, які особливо схильні до злоякісного перетворення, дозволить вибірково націлити на пацієнтів, які мають значно підвищений ризик злоякісної трансформації гіперпластичних поліпів на підставі визначення рівня експресії Кі-67 та імуногістохімічного визначення експресії генів системи MMR-s.
Ключові слова: колоректальний рак, гіперпластичні поліпи, злоякісна трансформація, морфологічна діагностика, Кі-67, MMR-s репарація.

Summary

Among patients with acute abdominal pathology who were hospitalized in surgical hospitals, about 5% are patients with acute pancreatitis. Moreover, in recent decades there has been a multiple increase in the incidence rate. According to many studies in industrialized countries, the incidence of acute pancreatitis is in the range of 200 to 800 new cases of acute pancreatitis per 1 million population per year. According to many researchers, one of the main factors causing severe acute pancreatitis is the invasion of gram-negative bacteria from the colon, through pathological bacterial translocation. This mechanism may play a major role in the development of septic complications - "death begins in the colon, which in acute abdominal pathology turns into an undrained abscess." The article presents and analyzes the results of ultramicroscopic study of changes in the structure of the mucous membrane of the colon in patients with destructive forms of acute pancreatitis. 75 microphotographs were analyzed. It was found that in acute pancreatitis, the main foci of destruction were localized in the surface layers of the mucous membrane of the colon. The changes found at the ultrastructural level are considered to be a morphological manifestation of pathological bacterial translocation in the studied pathology.

Keywords: pancreas, colon, pathological bacterial translocation