УДК: 616.34-007.21-053.32-037-084

Добрик Дмитро Сергійович. Прогнозування та профілактика порушень постнатальної адаптації незрілого травного каналу у передчасно народжених дітей :  дис. ... д-ра філософії : [спец.] 228, 22 /  Д. С. Добрик. - Львів, 2023. - 176 с. - Бібліогр.: с. 140-169 (245 назв).

Захворювання, пов’язані з порушенням постнатальної адаптації незрілого травного каналу, зокрема некротизуючий ентероколіт (НЕК) та пізній неонатальний сепсис (ПНС), залишаються поширеними та діагностуються у близько 5 % та 20 % немовлят з дуже малою масою тіла при народженні відповідно. Імовірність виникнення цих захворювань зростає зі зменшенням гестаційного віку, а незрілість травного каналу (ТК) відіграє важливу роль у їх патогенезі. Обидва захворювання є важливими причинами смертності та довгострокової захворюваності передчасно народжених немовлят. Існуючі методи профілактики є недостатньо ефективними. За підсумками багатофакторного логістичного регресійного аналізу лише три чинники ризику незалежно та достовірно впливали на ризик виникнення НЕК і ПНС: вік початку мінімального ентерального харчування (ЕХ) (КСШ (95% ДІ): 1,042 (0,998-1,089); р<0,05), кількість епізодів зниженої толерантності до ЕХ (КСШ (95% ДІ): 1,766 (1,323-2,356); р<0,001) та потреба у замісних трансфузіях еритроцитарної маси (КСШ (95% ДІ): 3,280 (1,199- 8,974); р<0,05). Визначення рівнів фетального кальпротектину (ФК) на першому тижні життя не дозволяло прогнозувати виникнення НЕК або ПНС, а рівні ФК у постменструальному віці (ПМВ) 36 тиж у немовлят, які захворіли на ПНС, істотно не відрізнялись від рівнів ФК у дітей, які не мали цього захворювання. Показник ФК 373,9 мкг/г в перші 3 доби життя має чутливість 71 % та специфічність 63 % щодо виявлення РНС у передчасно народжених немовлят (площа під кривою – 0,79; 95 % ДІ 0,81-0,97; р<0,05). Позитивна прогностична цінність показника ≥ 373,9 мкг/г становить 41,6 %, а прогностичне значення результату < 373,9 мкг/г – 85,7 %. Ентеральне застосування лактоферину (ЛФ) у дозі 100 мг/добу не знижувало частоту ПНС, НЕК, ПНС, ретинопатії недоношених і тяжких уражень ЦНС у передчасно народжених немовлят з дуже малою масою тіла при народженні. Однак, діти, які отримували ЛФ, скоріше досягали повного об’єму ЕХ (14 (10-17) днів проти 19 (13-32) днів; р<0,05), а найбільш незрілі з них (< 28 тиж) скоріше виписувались з лікарні (74 (68-89) проти 98 (83-109) днів; p<0,05). Ентеральне призначення ЛФ не впливало на рівні ФК у постменструальному віці (ПМВ) 36 тиж. Ентеральне призначення пробіотика Lactobacillus reuteri DSM 17938 у дозі 10 8 КУО/добу передчасно народженим немовлятам з терміном гестації (ТГ) ≤ 32 тиж від моменту сталого мінімального ЕХ до досягнення ПМВ 36 тиж або виписки не знижувало частоту виникнення НЕК ІІ+ стадії, ПНС або загальної смертності, однак поліпшувало толерантність до ЕХ, скорочувало загальну тривалість госпіталізації немовлят з ТГ > 27 тиж (56,0 (46,0-71,0) днів проти 65,0 (60,0-87,9) днів; р<0,05), а також було безпечним. Застосування L. reuteri DSM 17938 не впливало на частоту бактеріологічного виявлення лакто- і біфідобактерій у випорожненнях немовлят у ПМВ 36 тиж. Кишковий дисбіоз зі зменшенням кількості та різноманітності бактерій асоціювався з наступним виникненням захворювань, пов’язаних з порушенням постнатальної адаптації незрілого ТК. Так, менша загальна кількість мікроорганізмів в одному зразку випорожнень на першому тижні життя асоціювалась з виникненням ПНС (rS = -0,25; p<0,05). E. coli достовірно рідше виявлялась на першому тижні життя у дітей, які в подальшому хворіли на ПНС та НЕК. Кількість бактерій Klebsiella pneumoniaе на першому тижні була значно меншою у немовлят, в яких в подальшому виникав НЕК (p<0,05). Отримані дані обґрунтовують можливість оптимізації допомоги передчасно народженим дітям з ТГ ≤ 32 тиж шляхом додаткового ентерального призначення коров’ячого ЛФ та L. reuteri DSM 17938 від моменту толерування сталого мінімального об’єму ЕХ до моменту виписки. Це сприятиме покращенню толерантності до ЕХ, скорішому досягненню його повного об’єму, а також скороченню госпіталізації. Визначення ФК на 2- 3 день життя може покращити діагностику РНС. Значно недоношені діти, яким розпочинають ЕХ після 12 год життя, в яких виявляють щонайменше 2 епізоди зниженої толерантності до ЕХ, а також потребу у замісних трансфузіях еритромаси, потребують додаткових профілактичних заходів щодо НЕК і ПНС.

Резюме. Вступ. Мальротація є найбільш поширеною вродженою аномалією тонкого кишківника. Одним із її варіантів є синдром Ледда (СЛ), який при несвоєчасному наданні допомоги може призвести до масивного некрозу тонкої кишки з необхідністю її подальшої резекції. Латентний СЛ складний для діагностики і часто є причиною помилкових діагнозів, що веде до незадовільних результатів лікування у пацієнтів різних вікових груп.

Мета дослідження. На прикладах клінічних випадків акцентувати увагу лікарів різних спеціальностей до нетипових загально-клінічних проявів СЛ для запобігання діагностичних помилок і ранньої діагностики цієї патології.

Матеріали та методи. Проведено літературний огляд статей, що описують клінічні випадки СЛ. Здійснено ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, які знаходилися на лікуванні в Львівській обласній клінічній лікарні Охматдит та міській дитячій клінічній лікарні.
Результати досліджень. Описано і наведено особливості клінічного перебігу СЛ як у дитячому віці, підлітковому, так і в дорослих на основі клінічних випадків. Висвітлено основну діагностичну цінність анамнезу, клінічної картини, інструментальних методів дослідження. Показано, що для латентного перебігу СЛ характерними є різноманітні соматичні прояви. Частіше це стани рецидивного блювання, абдомінального болю, синдрому мальабсорбції. Ускладнюють вчасну діагностику СЛ можливі тривалі періоди «повного благополуччя».

Висновки. Наведені клінічні приклади вродженої патології системи травлення у дітей СЛ вказують, що дана патологія цілком ймовірно може траплятися у клінічній практиці педіатрів і сімейних лікарів.

Опис різноманітної клінічної симптоматики, що характерний для СЛ, потребує осмислення і відповідних знань. Вбачається необхідність рекомендувати лікарям при проявах розладів травної системи у дітей раннього і старшого віку, особливо – дорослих пацієнтів надання кваліфікованої медичної допомоги.

Ключові слова: синдром Ледда, мальротація кишківника, клінічні випадки, діти, дорослі.

616.34-018-002-003.235:577.112]-078.73-079.4-053.32

Захворюваність, пов’язана з незрілістю травного каналу, є однією з найважливіших причин смертності передчасно народжених дітей з дуже малою масою тіла при народженні (< 1500 г). Надмірна запальна відповідь у поєднанні з недостатнім місцевим захистом, підвищеною проникністю слизової оболонки травного каналу, зниженою моторною функцією, недостатнім кровопостачанням кишок, а також ентеральним харчуванням  передчасно народжених немовлят у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) пов’язана з виникненням некротизуючого ентероколіту (НЕК) [1,2]. Ці чинники також можуть відігравати певну роль в патогенезі інших захворювань, насамперед, сепсису внаслідок ураження слизової оболонки кишок і потрапляння мікроорганізмів у кров’яне русло [3].

Фекальний кальпротектин (ФК) – це білок, який складає до 60% розчинного білка в нейтрофілах людини. Його також знаходять в моноцитах, макрофагах й епітеліальних клітинах [10]. ФК вивільняється під час запального процесу в травному каналі і в результаті трансепітеліальної міграції мієлоїдних клітин легко виявляється в калі. Завдяки наявності кальцію структура кальпротектину є дуже стабільною. Стабільна форма білка може зберігатись в калі до 7 діб [11]. Концентрація кальпротектину в калі відображає інтенсивність міграції нейтрофілів у стінку кишки, та, відповідно, безпосередньо корелює з тяжкістю запального процесу в тонкому кишечнику. Враховуючи патогенез НЕК та ПНС, ФК може бути потенційним маркером цих захворювань, оскільки може вказувати на наявність субклінічного запального процесу [12].

Лактоферин (ЛФ) – це поліфункціональний залізозв’язувальний глікопротеїн, який в найбільшій кількості міститься у грудному молоці та відіграє ключову роль у природженому імунітеті [13]. Окрім противірусних та бактерицидних властивостей ЛФ здатний запобігати виникненню надмірної запальної відповіді [14], а також стимулювати процеси проліферації та диференціації епітелію тонкої кишки, що у свою чергу впливає на її масу і довжину, а також продукцію у ній травних ферментів [15,16]. Ентеральне застосування ЛФ є одним з потенційних засобів модуляції постнатальної адаптації травного каналу та профілактики захворювань, пов’язаних з незрілістю травного каналу у передчасно народжених немовлят. 

Метою даного дослідження було оцінити зв’язок між рівнями ФК, ентеральним застосуванням ЛФ і виникненням НЕК і сепсису у передчасно народжених немовлят. 

Morbidity associated with an immature digestive tract is one of the most important causes of mortality in very low birth weight (BW) <1500 g infants. Excessive inflammation in combination with insufficient local immunity, increased permeability of the intestinal mucous membrane, reduced motor function
 as well as enteral nutrition of preterm infants in neonatal intensive care units (NICU) are associated with the occurrence of necrotizing enterocolitis (NEC). These factors can also play a critical role in the pathogenesis of other diseases, primarily sepsis, due to damage to the mucous membrane of the intestines and the subsequent entry of microorganisms into the bloodstream [17].
Fecal calprotectin (FC) is a protein that makes up to 60% of the soluble protein in human neutrophils, it is also found in monocytes, macrophages
and epithelial cells [28]. FC is released during the inflammatory process in the digestive tract and is easily detected in feces. Due to the presence of calcium, the structure of calprotectin can remain stable in feces for up to 7 days.  The FC concentration  in feces directly correlates with the severity of the inflammation in the intestine.  Considering the pathogenesis of NEC and neonatal sepsis, FC can be a potential marker of these diseases, as it can indicate the presence of a subclinical inflammatory process. 
   Lactoferrin (LF) is a multifunctional iron-binding glycoprotein, which is found in the largest amount in breast milk and plays a key role in innate immunity [26]. In addition to antiviral and bactericidal properties, LF can prevent the occurrence  of an excessive inflammatory response, stimulate the proliferation and differentiation processes of the epithelium of the small intestine, which affects its weight and length, as well as the production of digestive enzymes [12,13]. Enteral use of LF is one of the potential means of modulating postnatal adaptation of the digestive tract and
prevention of diseases associated with its immaturity in preterm infants.
Purpose of this study — to evaluate the associations between FC levels, enteral LF administration, and the occurrence of NEC and sepsis
in preterm infants.

Функціональний запор є поширеною педіатричною проблемою, на яку припадає близько 3 % відвідувань педіатра і близько 25 % відвідувань дитячого гастроентеролога. Наявність функціонального запору значною мірою впливає на якість життя дитини, її сім’ї та витрати на систему охорони здоров’я. Настанови Північноамериканського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (NASPGHAN) рекомендують підтримувальне лікування проносними, навчання, збільшити споживання клітковини і рідини та фізичної активності при запорі у дітей. Сучасні фармакологічні методи лікування можуть бути неефективними у деяких пацієнтів через неоптимальне дозування, поганий комплаєнс або використання препаратів з механізмами дії, які не впливають на основні патофізіологічні чинники. Багато пацієнтів із запорами повідомляють про незадоволення традиційними методами лікування через недостатню ефективність.
Мета — вивчити ефективність пребіотичного препарату «Інулін-Нео» для дітей віком від 3 до 18 років з функціональним запором.
Матеріали та методи. Під нашим спостереженням перебували 48 дітей віком від 3 до 18 років з діагнозом «функціональний запор». Пацієнтів розподілили на дві групи: основну — 29 дітей, які отримували пребіотичий препарат «Інулін-Нео», та контрольну — 19 дітей, які не отримували пребіотичного препарату.
Результати. У дітей основної групи через 30 днів лікування спостерігали статистично значущо кращу
позитивну динаміку порівняно з пацієнтами контрольної групи, а саме: зменшення болю в животі та під
час дефекації, кольок і здуття живота, нормалізацію частоти дефекацій та консистенції випорожнень,
збільшення кількості біфідофлори, нормалізацію копрологічних показників, що свідчить про ефективність препарату і доцільність його використання у схемах лікування функціонального запору у дітей.
Висновки. Симптоми функціонального запору значно зменшилися або зникли у дітей, які отримували
препарат «Інулін-Нео», а більшість показників мікробіоценозу та копрологічного дослідження значно
поліпшилися, тоді як у дітей контрольної групи відзначено лише тенденцію до їхнього поліпшення. Не
виявлено ознак непереносності чи побічних дій пребіотичного препарату «Інулін-Нео».
Ключові слова: функціональний запор, діти, «Інулін-Нео».