УДК 616.127-005.8-089.819-06:616.124-008.318]-037 

Реперфузійна терапія у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST значно зменшила частоту появи шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків, однак такі аритмії все ж виникають у 6-8% пацієнтів,  створюючи загрозу для їх життя. Метою дослідження стало з’ясування характеру шлуночкових аритмій, які виникають у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST упродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання, та їх прогностичної цінності щодо виникнення ускладнень на стаціонарному етапі лікування.

У дослідження залучено 82 особи (середній вік – 62,4±10,2 років; чоловіків – 69,23 (58,6-78,92) %, жінок – 30,77 (21,08-41,4) %). Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії усім пацієнтам проведено добовий моніторинг електрокардіограми. Перебіг захворювання аналізували з врахуванням наявних чинників ризику – артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, перенесеного Covid-19 та ожиріння.

Шлуночкові порушення ритму були представлені переважно передчасними скороченнями. Достовірно частіше виникали вони в пацієнтів із артеріальною гіпертензією (883,71 (96,0;986,0); р=0,02; р=0,03; р=0,02, у порівнянні з пацієнтами з Covid-19 в анамнезі, цукровим діабетом й ожирінням, відповідно) та перенесеним Covid-19 (711,3 (125,0;846,5); р=0,01; р=0,04, у порівнянні з особами з цукровим діабетом та ожирінням, відповідно). Реєструвались ізольовані передчасні шлуночкові комплекси, пари, триплети, а в осіб з артеріальною гіпертензією та перенесеним Covid-19 – бігемінії, тригемінії, шлуночкові екстрасистоли «R на T»; у цих же хворих спостерігались «пробіжки» шлуночкових екстрасистол та епізоди нестійкої мономорфної і навіть поліморфної шлуночкової тахікардії – Torsades de pointes (за умови поєднання вказаних чинників ризику); переважно в цих пацієнтів на госпітальному етапі виникали ускладнення, зокрема фібриляція шлуночків та асистолія, з раптовою зупинкою кровообігу.

Отримані результати є свідченням електричної нестабільності міокарда і вказують, що, поряд з реваскуляризацією, пацієнти з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST вимагають оптимізації медикаментозної терапії. Застосування в складі комплексного лікування внутрішньовенних бета-блокаторів попереджувало появу загрозливих для життя шлуночкових аритмій на стаціонарному етапі лікування.  

Reperfusion therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction significantly reduced the incidence of malignant arrhythmias – ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. However, in 6,0–8,0 % of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, ventricular fibrillation does occur, posing a threat to their lives. The aim of the study was to determine the nature of ventricular arrhythmias occurring in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction during the first day after primary percutaneous coronary intervention, and their prognostic value regarding the development of complications during the inpatient treatment phase.

The study involved 82 individuals (mean age: 62,4±10,2 years; male: 69,23 (58,6-78,92) %, female: 30,77 (21,08-41,4) %). Within 24 hours after the infarct-related artery stenting, all patients underwent a 24-hour Holter ECG monitoring.  The course of the disease was analyzed based on the presence of risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, previous COVID-19, and obesity.  Ventricular rhythm disturbances were represented mainly by premature contractions. They occurred significantly more frequently in patients with arterial hypertension (883,71 (96,0; 986.0); p=0,02; p=0,03; p=0,02, compared to patients with a history of COVID-19, diabetes, and obesity, respectively) and in those who had previous COVID-19  (711,3 (125,0; 846,5); p=0,01; p=0,04, compared to individuals with diabetes and obesity, respectively). Isolated premature ventricular complexes, pairs, triplets were recorded, and in individuals with arterial hypertension and previous COVID-19 – bigeminy, trigeminy, and «R-on-T» ventricular extrasystoles were observed. In these patients, «runs» of ventricular extrasystoles and episodes of nonsustained monomorphic and even polymorphic ventricular tachycardia, such as Torsades de Pointes, were also noted (under the condition of combined risk factors); сomplications predominantly occurred in these patients during the hospital phase, including ventricular fibrillation and asystole, leading to sudden cardiac arrest.

The obtained results are evidence myocardial electrical instability and indicate that, patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, in addition to myocardial revascularization, require optimal pharmacological treatment. The use of intravenous beta-blockers as part of complex treatment treatment prevented the occurrence of life-threatening ventricular arrhythmias during the inpatient treatment phase.

 УДК 616.127–005.8–036.11–073.97–08–039.57–06–037 

Гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI), не зважаючи на застосування інтервенційних методів лікування, продовжує залишатись загрозливою для життя хворобою. Важливим аспектом ведення пацієнтів із STEMI є оцінка ризиків появи ускладнень, виявлення яких дає змогу своєчасно скоригувати лікувальну тактику і попередити виникнення небажаних подій.

Мета. З’ясувати ускладнення STEMI на стаціонарному етапі та в амбулаторних умовах і визначити предиктори несприятливого прогнозу.

Матеріяли й методи. У дослідженні взяло участь 126 пацієнтів із STEMI, які упродовж 24 годин з моменту появи симптомів піддавались первинному черезшкірному коронарному втручанню (ПЧКВ). Визначали вміст у крові NT-proBNP (N-кінцевого про-натрійуретичного пептиду В-типу / N-terminal pro-B-type natriuretic peptide – NT-proBNP) та С-реактивного протеїну (СРП) (при ушпиталенні); проводили добовий моніторинг (ДМ) електрокардіограми (ЕКГ) (упродовж 24 годин після стентування інфарктасоційованої коронарної артерії (ІАКА), ехокардіографію (ЕхоКГ) (після реваскуляризації міокарда).

Результати. З’ясовано, що вже в 1-у добу STEMI присутні прояви серцевої недостатности (СН) (згідно значень NT-proBNP) та суттєво зростає активність системного запалення (згідно значень СРП). Встановлено (згідно з даними ДМ ЕКГ), що у хворих із STEMI впродовж 24 годин після стентування ІАКА виникають аритмії, як надшлуночкові, так і шлуночкові – екстрасистоли, епізоди тахікардій, що є свідченням електричної нестабільности міокарда. Виявлено (за результатами ЕхоКГ в перші дні ушпиталення) ознаки ремоделювання міокарда з достовірним збільшенням кінцево-діастолічного розміру та зниженням фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) (у порівнянні з групою практично здорових осіб). Згідно з ангіографічними критеріями, оптимальна перфузія міокарда була досягнута лише в 73,02 % пацієнтів, у 18,25 % випадків спостерігали недостатнє відновлення перфузії, а у 8,73 % - феномен невідновленого кровоплину. Серед ускладнень, які виникали на стаціонарному етапі лікування – рецидив інфаркту міокарда (ІМ), повторна ішемія, гостра СН, тромбоз стента, асистолія, гостра аневризма ЛШ, епізоди стійкої шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків. На амбулаторному етапі спостерігались повторні госпіталізації з приводу кардіовакуляних (повторний ІМ, нестабільна стенокардія, гіпертензивний криз, декомпенсація СН, гостра лівошлуночкова недостатність) та некардіоваскулярних подій. Статистично значущі предиктори виникнення ускладнень: NT-proBNP при виникненні STEMI – предиктор появи гострої СН на стаціонарному етапі лікування (порогове значення ≥2,10 нг/мл); СРП (порогове значення ≥8,09 МО/мл) та ФВ ЛШ (порогове значення ≤57,00 %) при поступленні в стаціонар – предиктори виникнення повторних госпіталізацій з приводу кардіоваскулярних подій.

Висновки Реваскуляризація міокарда шляхом стентування ІАКА не відновлює в повній мірі його електричну стабільність та функціональну здатність, що є підгрунтям для виникнення кардіальних подій у ранній та віддалений післяінфарктний період. Зростання значень NT-proBNP та СРП, а також зниження ФВ ЛШ при ушпиталенні є предикторами несприятливого прогнозу пацієнта. Збільшує кількість повторних госпіталізацій з приводу кардіоваскулярних подій недостатнє відновлення перфузії міокарда під час ПЧКВ.          

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, перфузія міокарда, NT-proBNP, С-реактивний протеїн, аритмії, ремоделювання міокарда, ускладнення, предиктори прогнозу.

Despite the widespread use of interventional treatment methods, acute myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI) remains a life-threatening condition. An important aspect of managing patients with STEMI is the assessment of the risks of complications, the detection of which allows timely adjustment of treatment tactics and prevention of adverse events.

Objective.To identify complications associated with STEMI during hospitalization and outpatient setting and to determine predictors of unfavorable prognosis.

Materialsand Methods. The study included 126 patients with STEMI who underwent primary percutaneous coronary intervention (PCI) within 24 hours of symptom onset. Blood levels of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and C-reactive protein (CRP) were measured upon admission, daily monitoring (DM) of ECG was performed (within 24 hours after stenting of the  infarct-related artery (IRA)) and echocardiography (Echo) was performed after myocardial revascularization.

Results. It was found that already on the 1st day of STEMI there are early manifestations of heart failure (HF) (based on NT-proBNP levels) and a significant increase in systemic inflammation activity (according to CRP levels). According to to the results of the 24-hour ECG monitoring, patients with STEMI during the first day after PCI with stenting of the IRA, arrhythmias occur, both supraventricular and ventricular premature contractions, tachycardia episodes, which is evidence of electrical instability of the myocardium. Echo performed early during hospitalization showed signs of myocardial remodeling, with a significant increase end-diastolic size left ventricular and decreased ejection fraction (EF) compared to a group of practically healthy individuals. According to angiographic criteria, optimal myocardial perfusion was achieved only in 73.02% of patients, while 18.25% had insufficient reperfusion, and 8.73% experienced no-reflow phenomenon. Complications that occurred during hospitalization included recurrent myocardial infarction (MI), recurrent ischemia, acute HF, stent thrombosis, asystole, acute left ventricular aneurysm, sustained ventricular tachycardia (VT), and ventricular fibrillation. During outpatient stage, there were recurrent hospitalizations due to cardiovascular (recurrent MI, unstable angina, hypertensive crisis, decompensated heart failure, acute left ventricular failure) and non-cardiovascular events. Statistically significant predictors of complications were: NT-proBNP levels at onset of STEMI (threshold value ≥2.10 ng/mL) predicted acute heart failure during hospitalization; CRP (threshold value ≥8.09 mg/mL) and left ventricular EF (threshold value ≤57.00%) at admission to the hospital are predictors of repeated hospitalizations for cardiovascular events.

Conclusions. Myocardial revascularization by stenting of the IRA reduces myocardial ischemia but does not fully restore its electrical stability and functional capacity, which is the basis for the occurrence of cardiac events in the early and late post-infarction period. Elevated NT-proBNP and CRP levels and reduced EF upon hospital admission serve as predictors of an unfavorable prognosis for the patient. Insufficient myocardial perfusion recovery during PCI increases the rate of repeated hospitalizations for cardiovascular events.

Keywords: ST-elevation myocardial infarction, myocardial perfusion, NT-proBNP, C-reactive protein, arrhythmias, myocardial remodeling, complications, prognostic predictors.

У статті представлено сучасні підходи до лікування пацієнтів з хронічним коронарним синдромом (ХКС), згідно Настанов Європейського товариства кардіологів (ЄТК) від 2019 року [1]. Зазначено, що алгоритм лікувального процесу включає фармакологічний менеджмент, який передбачає контроль симптомів та попередження виникнення серцевих подій, пов’язаних із ХКС, з максимальною прихильністю пацієнта та мінімальними побічними подіями. Наведена поетапна тактика тривалої антиангінальної медикаментозної терапії, з врахуванням специфічних базових характеристик пацієнта. Підкреслена важливість антитромботичного лікування (із збереженням балансу між профілактикою ішемічних подій та ризиком кровотечі), застосування гіполіпідемічних та інших препаратів з метою попередження подій. Відмічено, що реваскуляризація міокарда відіграє центральну роль в лікуванні ХКС, сприяючи полегшенню симптомів та покращенню прогнозу, проте завжди є доповненням до медикаментозної терапії. Важливою умовою досягнення успіху в лікуванні ХКС є здоровий спосіб життя пацієнта.

Ключові слова. Хронічний коронарний синдром, антиангінальна медикаментозна терапія, лікування з метою запобігання серцевих подій, реваскуляризація міокарда, здоровий спосіб життя.

This article presents contemporary approaches to treatment in patients with chronic coronary syndromes (CCS), according to European Society of Cardiology (ESC) 2019 guidelines [1]. It is stated that the algorithm of the treatment process includes pharmacological management, which envision control of symptoms and prevention of occurrence cardiac events that are related to CCS with the maximum patient compliance and with minimal side effects. A step-by-step tactics of long-term antianginal drugs therapy are given, taking into account the patient's specific baseline characteristics. The importance of antithrombotic treatment is underlined (with saving of the balance between prevention of ischemic events and the risk of bleeding), applying of lipid-lowering and other drugs to prevent events. It is noted that myocardial revascularization plays central role in the treatment of CCS, contributing to symptom relief and improving prognosis, but it is always a supplement to drug therapy. A healthy lifestyle for the patient is an important condition for achieving success in the treatment of CCS.

Key words. Chronic coronary syndrome,antianginal drugs therapy, treatment to prevent cardiac events, myocardial revascularization, healthy lifestyle.

Мета роботи – з’ясування особливостей клінічного перебігу синдрому Велленса за наявності критичної оклюзії медіального сегмента передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії.

Матеріал і методи. Клінічні прояви хвороби, з врахуванням динаміки ЕКГ-змін; дані коронароангіографій; результати ехокардіографічного та лабораторних досліджень.

Результати. У статті представлено особливості клінічного перебігу синдрому Велленса у пацієнтки Л., 70 р., які відповідали визначеним на сьогодні діагностичним критеріям синдрому, однак критична оклюзія передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії локалізувалась в її медіальному сегменті. Поряд з цим, був наявний гемодинамічно нерелевантний стеноз проксимального відділу цієї ж коронарної артерії (60 %). Електрокардіографічні зміни відповідали патерну В (глибоко інвертовані зубці T у V₂-V₆). «Псевдонормалізації» зубців T не спостерігалось, що свідчить про відсудність повторної оклюзії коронарної артерії після спонтанної реперфузії. Стентування коронарної артерії сприяло попередженню можливої появи патерну «stuttering» та виникненню інфаркту міокарда.

Висновки. Гострий коронарний синдромз повною оклюзією коронарної артерії нерідко супроводжується спонтанною реперфузією, що сприяє усуненню загрудинного болю та появі характерних зубців Т на ЕКГ і є основою так званого синдрому Велленса. Переважна локалізація оклюзії коронарної артерії – проксимальний сегмент передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, ми ж спостерігали появу оклюзії в медіальному сегменті цієї коронарної артерії. Вчасне проведення коронароангіографії із стентуванням оклюзованої артерії попереджує виникнення в пацієнта інфаркту міокарда.

The aim of the work is to determine the peculiarities of the clinical course of Wellens syndrome due to the presence of critical occlusion of the medial segment of the anterior interventricular coronary artery bifurcation.

Material and Methods. Clinical manifestations of the disease, including dynamics of ECG changes; coronary angiography data; results of echocardiographic and laboratory tests.

Results. This article presents the peculiarities of the clinical course of Wellens syndrome in patient L., 70, who met the currently recognized diagnostic criteria of the syndrome, but the critical occlusion of the anterior interventricular branch of the left coronary artery was localized in its medial segment. Along with this, there was hemodynamically irrelevant stenosis of the proximal coronary artery section (60%). Electrocardiographic changes were consistent with pattern B (deeply inverted T waves in V2-V6). Сonditional normalization of the T waves, indicating the absence of repeated coronary artery occlusion after spontaneous reperfusion. Stenting of the anterior interventricular coronary artery vein of the left coronary artery prevented the possible occurrence of stuttering and the occurrence of myocardial infarction.

Conclusions. Acute coronary syndrome with complete coronary artery occlusion is often accompanied by spontaneous reperfusion, which contributes to relief of chest pain and the appearance of characteristic T waves on ECG and is the basis of the so-called Wellens syndrome. The most frequent localization of coronary artery occlusion is the proximal segment of the anterior interventricular branch of the left coronary artery, but we witnessed the occlusion in the medial segment of these coronary arteries. Immediate coronary angiography with stenting of the occluded artery will prevent the occurrence of myocardial infarction in the patient.