УДК 578.834:616-076-092.4:57.02:599.323.42 

Анотація. Наведено перші результати досліджень по створенню експериментальної моделі коронавірусної інфекції COVID-19 на лабораторних хом’яках лінії P. Roborovski. Тварин інфікували інтраназально біоматеріалом, взятим з епітелію носоглотки від хворих на COVID-19 з підтвердженим у них діагнозом шляхом експрес тестування з використанням Antigen Detection Kit (NEWGENE Bioengineering). Виявлено зростання температури тіла у піддослідних тварин. Гістологічне дослідження тканин легень інфікованих хом’яків на 5-ту добу спостереження виявив у них наявність набряку, крововиливів, лейкоцитарної інфільтрації, зменшення просвіту альвеол та інших ознак, які притаманні коронавірусній інфекції на її ранній стадії розвитку. Імуногістохімічний аналіз цих взірців легень з використанням моноклональних антитіл до нуклеокапсиду коронавірусу (X-223) та аналіз конфокальною мікроскопією субклітинних компонентів показав локалізацію вірусних антигенів у складі вакуоляризованих клітин інтерстицію легеневої тканини, що є молекулярним підтвердження наявності коронавірусних антигенів в легенях хом’яків. Створена експериментальна модель може бути використана для вивчення патогенезу COVID-19 та доклінічних випробовувань імунобіологічних та лікувально-профілактичних препаратів при цій інфекції.

Abstract. The first results of research on the creation of an experimental model of the COVID-19 coronavirus infection on laboratory hamsters of the P. Roborovski line are presented. Animals were infected intranasally with biomaterial taken from the nasopharyngeal epithelium of patients with a confirmed diagnosis of COVID- 19 by rapid testing using the Antigen Detection Kit (NEWGENE Bioengineering). An increase in body temperature was detected in experimental animals. Histological examination of lung tissues of infected hamsters on the 5th day of observation revealed the presence of edema, hemorrhages, leukocyte infiltration, reduction of alveolar lumen and other signs that are characteristic of coronavirus infection in its early stage of development. Immunohistochemical analysis of these lung samples using monoclonal antibodies to the nucleocapsid of the coronavirus (X-223) and analysis of subcellular components by confocal microscopy showed the localization of viral antigens in vacuolarized cells of the interstitial lung tissue, which is molecular confirmation of the presence of coronavirus antigens in the lungs of hamster tissues. The created experimental model can be used to study the pathogenesis of COVID-19 and preclinical tests of immunobiological and therapeutic and preventive drugs for this infection.

The article analyzes the scientific positions of scientists regarding the purpose of financial management of territorial communities and its evolutionary features. On the basis of modern approaches to management, the main financial goals of the territorial community were formed and the peculiarities of their implementation in the current conditions of transformational changes were substantiated.

УДК 336.741

Мета роботи полягає в дослідженні та обґрунтуванні особливостей управління змінами в умовах цифровізації в залежності від впливу різноманітних факторів на ефективність цифрової трансформації, методології, підходів, передових практик та інструментів управління, що впливають на прискорення цифрової трансформації. В статті обґрунтовано, що організаціям необхідно краще розвивати здатність до сприйняття змін в бізнесі, а це означає, що вони усвідомлюють нові технологічні тенденції та зміни у бізнес-середовищі і здатні швидко впроваджувати необхідні зміни. Методологія. У роботі нами використано метод опису для уточнення окремих понять цифрової трансформації. На основі використання методів аналізу і синтезу проаналізовано фактори, передові практики та інструменти впровадження цифрової трансформації; використано індуктивний метод для формування переліку факторів ефективності цифрової трансформації, які можна використовувати в будь-якій організації як інструмент для більш успішного управління змінами в умовах цифровізації. Наукова новизна: важливо, щоб керівництво взяло на себе відповідальність за підготовку, моніторинг прогресу та вжиття заходів щодо трансформації, а не лише делегувало це керівнику з питань інформації або керівнику з оцифровки, що часто зустрічається на практиці. Знання сучасних технологій та їх можливостей серед керівників, ефективні управлінські рішення для впровадження нових цифрових технологій та достатні знання щодо використання розроблених інноваційних проектів стають ключовими факторами компетенцій в Індустрії 4.0. У цьому зв’язку в статті доведено, що цифрова трансформація – це не зміни в технології, а змінена стратегія організації, що відображається в іншому способі мислення. Акцентовано увагу на доцільності використання підходу РІА. Обґрунтовано, що PIA – це підхід до планування та управління впровадженням усіх типів змін в організації, включаючи цифрові трансформації. В результаті проведеного дослідження встановлено, що на даний час знання та навички керівництва для управління цифровою трансформацією є занадто низькими, не вистачає якісних кадрів, в багатьох організаціях ні керівництво, ні працівники не мають відповідних навичок для успішного управління та впровадження цифрової трансформації. Висновки. Обґрунтовано, що успіх цифрової трансформації вимагає ефективного управління, нового ставлення до працівників, підвищення інноваційності та гнучкості, більшої співпраці та більшої готовності до постійних змін з боку не лише керівників, а й усіх працівників, що вимагає володіння новими цифровими компетенціями. Таким чином, крім сучасних підходів управління кадрами, готовність та можливості для постійного набуття нових цифрових компетенцій будуть ключовими факторами успіху цифрової трансформації в майбутньому.

Метою удосконалення управління ресурсами системи охорони здоров‘я (СОЗ) є поліпшення демографічної ситуації, збереження і зміцнення здоров`я населення, підвищення якості та ефективності медико-санітарної допомоги, забезпечення соціальної справедливості і прав громадян на охорону здоров`я [1, c.16]. Для задіяння всіх можливих ресурсів доцільно розпочати із державної політики в сфері охорони здоров‘я. Передусім здійснити заходи щодо децентралізації управління CJP, сприяти медичній практиці на підприємницьких засадах, впровадженню і створенню ринкових механізмів регулювання та функціонування галузі, створення умов для здорової конкуренції між закладами охорони здоров'я (ЗОЗ) всіх форм власності. Кабінети медичної практики на підприємницьких засадах вперше було організовано в 1995 році [2]. Це створює умови для здорової конкуренції між ЗОЗ всіх форм власності. Також необхідно створити єдину систему інформаційного забезпечення СОЗ із широким використанням комп'ютерної техніки, уніфікацією методів і засобів інформування, розвитком інформаційних мереж, використанням системи наукової медичної інформації, удосконаленням медико-статистичної служби [3]. Департаменти охорони здоров`я населення проводять заходи для створення єдиної системи інформаційного забезпечення, удосконалення медикостатистичної служби, фінансово-економічного забезпечення. Удосконалюються організаційні форми діяльності, методи керівництва та господарювання із застосуванням економічних важелів у галузі охорони здоров'я, узгоджуючи їх із законодавством про місцеве самоврядування. У відповідності із законодавством про місцеве самоврядування, удосконалюються організаційні форми діяльності, методи керівництва та господарювання із застосуванням економічних важелів. Важливою є необхідність поліпшувати медикаментозне і матеріально технічне забезпечення галузі відповідно до стандартів із урахуванням необхідності досягнення гарантованого державою обсягу безоплатної медичної допомоги громадянам в державних та комунальних ЗОЗ. Також має створюватися система моніторингу здоров'я населення, що дасть можливість оцінити та визначити реальну потребу в лікувально-профілактичних і санітарно-епідеміологічних закладах, медичних кадрах, лікарських спеціальностях та гарантованого державою обсягу безоплатної медичної допомоги громадянам у ЗОЗ. У відповідності до державної політики у сфері охорони здоров‘я, запроваджена система дієвої просвіти населення щодо активної соціальної орієнтації на здоровий спосіб життя шляхом формування традицій і культури здорового способу життя, престижу здоров'я, залучення громадян до активних занять фізичною культурою і спортом для збереження здоров'я та активного довголіття. Цьому сприяє координація роботи органів виконавчої влади та громадських організацій, впровадження сучасних комп’ютерних інформаційних технології. Залишається актуальною пріоритетність у наданні медичної допомоги ветеранам праці, війни та інших категорій громадян, визначених законодавством. Необхідно передбачити розширення мережі закладів з надання медикосоціальної допомоги особам, що вийшли з працездатного віку, за рахунок лікарень усіх рівнів, ЗОЗ. Медична допомога даній категорії населення надається в усіх лікувальних закладах в залежності від профілю захворювання. Доцільно вивчити питання фінансування стаціонарних ліжок для даної категорії пацієнтів не лише з фонду управління охорони здоров‘я, але й фонду соціального забезпечення. Акцентується увага на якісне надання амбулаторної, стаціонарної, швидкої і невідкладної медичної допомоги ветеранам війни, особам похилого віку, на організацію медичного обслуговування їх вдома. Питання медичного обслуговування ветеранів війни, людей похилого віку є пріоритетним напрямком, починаючи від реєстратури і до спеціально виділених палат. Медична допомога вдома їм надається шляхом організації стаціонарів вдома з динамічним спостереженням лікарем і медичною сестрою. Активізується робота щодо створення при поліклініках пунктів прокату основних засобів догляду за важкими і хронічно хворими та інвалідами літнього віку.

Проблема медикаментозної резистентності мікроорганізмів, що виникає переважно внаслідок надмірного та неналежного вживання антибіотиків, піднімалася багато разів до епідемії COVID-19.

Хоча офіційних даних за 2020-2021 роки поки немає, можна припустити, що і без того високе використання антибіотиків в Україні зросло, оскільки їх призначають багатьом пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2. Тому існує занепокоєння, що надмірне вживання антибіотиків під час пандемії COVID-19 може призвести до поширення стійкості до протимікробних препаратів. Довгострокові наслідки збільшення стійкості до протимікробних препаратів невідомі, але можуть поставити під загрозу їх використання для запобігання інфекцій після оперативних втручань з приводу неінфекційних захворювань. Клінічна картина COVID-19 може дуже нагадувати пневмонію, викликану атиповими мікроорганізмами або внутрішньолікарняну пневмонію, викликану мультирезистентними мікроорганізмами. Тому не дивним є таке масове використання антибіотиків у боротьбі з корона вірусною інфекцією, однак чи є такі заходи доцільними. Неправильне використання протимікробних засобів спричинює розвиток таких ускладнень, як порушення власної мікрофлори, приєднання інфекції спричиненої C. difficile , розвиток стійкості мікроорганізмів до антибіотикотерапії, підвищений ризик постійної колонізації лікарськими штамами, а також токсична дія ліків ( що призводить, наприклад, до подовження інтервалу Q-T на ЕКГ у разі використання макролідів, а також до розвитку алергічних реакцій).

COVID-19 - це вірусне захворювання, але, як і інші вірусні респіраторні інфекції, воно може сприяти розвитку бактеріальних інфекцій та загостренню хронічних захворювань у пацієнтів. Перш ніж розглядати покази до антибіотикотерапії, необхідно розглянути дані про супутні інфекції у пацієнтів з COVID-19. Lansbury et al. у своєму мета-аналізі, показали, що супутня бактеріальна інфекція була виявлена лише приблизно у 7% хворих на COVID-19 та серед пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії - у 14% випадків, а отже рідше, ніж під час пандемії грипу А (H1N1) [3]. Ці автори також виявили, що M. pneumoniae був найпоширенішим збудником бактеріальної етіології , а потім P. aeruginosa , H. influenzae та  K. pneumoniae. Водночас вони звернули увагу на ймовірне підвищення кількості випадків зараження M. pneumoniae , яке може виникнути внаслідок використання лише серологічної діагностики. У свою чергу, автори мета-аналізу пов'язували ураження грамнегативними збудниками переважно з внутрішньолікарняними інфекціями, що виникають у відділенні інтенсивної терапії внаслідок застосування ШВЛ, а не через підвищену сприйнятливість під час інфекції SARS-CoV-2. Цікаво, що в аналізованій групі пацієнтів був задокументований лише один випадок резистентної до метициліну S. aureus (MRSA) , і жодна інфекція S. pneumoniae або S. pyogenes -збудників, домінуючих у грипозних інфекціях, не була задокументована.[3] Rawson et al. у своєму мета-аналізі отримав подібні результати: тільки у 8% пацієнтів, госпіталізованих з приводу пневмонії спричиненої COVID-19, діагностували бактеріальну або грибкову коінфекцію, тоді як антибіотикотерапія застосовувалась у 72% загальної кількості хворих. Антибіотики широкого спектру дії застосовувались у пацієнтів, що лікувалися як у відділенні інтенсивної терапії, так і в інших палатах із хворими на COVID-19 [4]. Ці дані показують, що надмірне вживання антибіотиків є досить частим і невиправданим. Наведені вище рекомендації NICE можуть допомогти у прийнятті рішень щодо раціональної антибіотикотерапії у пацієнтів з COVID-19.

Диференціювати пневмонію в ході зараження SARS-CoV-2 від інфекцій іншими мікроорганізмами важко через дуже схожу клінічну картину (особливо пневмонію, спричинену атиповими мікроорганізмами) та втрату прогнозного значення сироваткової концентрації СРБ у разі COVID -19 - маркер, який зазвичай використовується для диференціації пневмонії вірусної та бактеріальної етіології. CРБ (C -реактивний білок) - це білок, який бере участь у системній неспецифічній імунній відповіді на запалення (білок гострої фази). CРБ людини - це пентамер, що складається з 5 однакових субодиниць, він розпізнає молекули з відкритими групами фосфохоліну на поверхні патогенів або пошкоджених клітин і активує систему комплементу класичним способом [5]. Характерним для інфекції SARS-CoV-2 є значне (навіть трьохкратне) збільшення концентрації СРБ, причому її збільшення корелює з тяжкістю процесу захворювання і не пов'язане з бактеріальною суперінфекцією, а з дією IL-6 вивільняється у відповідь на інфекцію SARS-CoV-2. Тому антибіотикотерапію не слід розпочинати лише через високу концентрацію СРБ, якщо немає інших ознак бактеріальної інфекції.

Іншим біомаркером бактеріальної інфекції нижніх дихальних шляхів є прокальцитонін (РСТ) - прогормон, що виділяється у великій кількості моноцитами та макрофагами у відповідь на бактеріальну інфекцію. Продукція РСТ стимулюється прозапальними цитокінами, такими як інтерлейкін 1b (IL-1b), фактор некрозу пухлини (ФНП) та IL-6, тоді як гамма-інтерферон пригнічується, що виділяється під час вірусних інфекцій. РСТ виробляється переважно в печінці, легенях і кишечнику. Тривають дискусії щодо визначення РСТ для виключення бактеріального зараження.[6] До епідемії COVID-19 різні рекомендації та експертні органи забороняли застосування антибіотиків пацієнтам із РСТ у сироватці крові ≤0,1 нг / мл та наполегливо рекомендували антибіотики пацієнтам із РСТ ≥ 0,5 нг / мл . У разі COVID-19 виявилося, що використання РСТ як маркера, що допомагає у прийнятті рішень щодо антибіотикотерапії, не має точного обгрунтування. Виявлено, що підвищена концентрація РСТ корелює з прогресуванням COVID-19 та ризиком смерті, але не завжди пов’язана із співіснуванням бактеріальної інфекції. У своєму мета-аналізі Lippi та співавт. виявили, що підвищення рівня РСТ пов'язане з приблизно в 5 разів більшим ризиком важкої інфекції SARS-CoV-2, і що серійні вимірювання можна використовувати для прогнозування прогресування захворювання. Багато інших авторів також виявили кореляцію між високим рівнем РСТ та ризиком смерті від COVID-19. Вони також помітили, що підвищена концентрація РСТ не завжди корелює зі співіснуванням бактеріальної інфекції. Так було підтверджено коінфекцію у 20% важкохворих через COVID-19 та у 50% критичних, тоді як підвищення рівня РСТ було набагато частіше-у 50% важкохворих та 80% критичних пацієнтів [6-10]. Vanhomwegen et al. виявив, що антибіотикотерапія у пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії через COVID-19 з рівнем РСТ ≥ 0,5 нг / мл, була б непотрібною у 87% випадків [10].

Тож коли розпочинати антибіотикотерапію. Автори настанов NICE перераховують ряд досліджень, що використовуються при диференціальній діагностиці. Одним з них є аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули. Перш за все, важливо визначити абсолютну кількість нейтрофілів, яка не збільшується при зараженні SARS-CoV-2, тому перевищення норми може свідчити про бактеріальну суперінфекцію. Треба підкреслити, що ми визначаємо саме абсолютну кількість цих клітин, а не відсоткове значення. При COVID-19 може виникнути лімфопенія, що впливатиме на відсоток нейтрофілів у лейкограмі. Варто зазначити, що лімфопенія у пацієнтів з COVID-19 може бути пов'язана з підвищеним ризиком розвитку легеневого аспергільозу. Також зниження абсолютного числа нейтрофілів (гранулоцитопенія) пов'язане з підвищеним ризиком грибкових та бактеріальних інфекцій.

Якщо після тимчасового клінічного поліпшення та зменшення значень CРБ та PCT (прокальцитонін) у тестах візуалізації спостерігаються нові зміни в легенях та збільшення запальних маркерів – це свідчить про розвиток суперінфекції. Тоді доцільно провести диференціальну діагностику та зібрати біологічний матеріал для мікробіологічних досліджень. Слід пам’ятати, що у довготривало госпіталізованих пацієнтів, особливо у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, існує підвищений ризик виникнення госпітальної пневмонії, внаслідок проведення ШВЛ, інфікування судин, що пов’язані з постійним внутрішньовенним введенням лікарських засобів, та розвиток інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів зі встановленим сечовим катетером.

Пацієнти з COVID-19 повинні проходити детальну диференціальну діагностику щодо супутніх інфекцій, включаючи інфекції з атиповими мікроорганізмами, вірусами та грибами. При підозрі на суперинфекцію або коінфекцію рекомендується збирати біологічний матеріал (включаючи кров) для мікробіологічних досліджень, визначати в сечі антигени пневмококів та легіонел , проводити дослідження на наявність вірусу грипу, атипових мікроорганізмів чи грибів, а також загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули.

С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін (РСТ) є неінформативними маркерами бактеріальної інфекції у пацієнтів із COVID-19, хоча низький їх рівень може вказувати малу ймовірність розвитку бактеріальної інфекції

Визначення абсолютної кількості нейтрофілів може бути корисним для оцінки співіснування бактеріальної інфекції.

Використання антибіотиків з профілактичною метою є не доцільним, навіть у разі значного підвищення рівня СРБ, якщо у пацієнта немає ознак бактеріальної інфекції.