Анотація.
Мета роботи: дати оцінку безпосереднім та віддаленим результатам лікування хворих на ускладнений КРР у багатопрофільній лікарні. Матеріали і методи. Ретроспективним дослідженням охоплено 94 хворих на ускладнений КРР, пролікованих у 2-му хірургічному відділенні «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го територіального медичного об´єднання міста Львова у 2019-2022 роках. Виходячи з аналізу скарг, анамнезу захворювання, даних лабораторного та променевого досліджень, КРР, ускладнений гострою обтураційною непрохідністю діагностовано у 63 пацієнтів (67,1%), перфорацією і перитонітом у 22 (23,4%) і кровотечею у 9 (9,6%) хворих. Невідкладні операції впродовж 6 годин від госпіталізації виконано 22 пацієнтам (23,4%) у зв'язку з клінікою перитоніту (на грунті перфорації пухлини або діастатичного супрастенотичного розриву кишки). Комплексна гемостатична терапія призвела до зупинки кишкової кровотечі у всіх 9 випадках; подальша фіброколоноскопія верифікувала локалізацію пухлини та дала змогу виконати її біопсію. Встановленням нітінолового стента у 6 пацієнтів усунуто явища ГОКН, що дозволило в подальшому виконати радикальну операцію планово. Решту хворих з ГОКН – 57 (60,6%) оперовані впродовж 24 перебування в клініці. Обсяг операції визначали індивідуально, виходячи зі ступені операційного ризику та поширеності пухлинного процесу. В кожному випадку ставили мету – не лише надійно усунути ГОКН, але й виконати онкологічно радикальну або ж паліативну циторедуктивну операцію. Обструктивний рак локалізувався у: висхідній ободовій кишці – 10,8%, печінковому вигині – 8,5%, поперечноободовій – 12,8%, селезінковому вигині – 23,4%, низхідній ободовій – 8,5%, сигмоподібній – 18,9%, ректосигмоїдному з'єднанні – 17,1%. Виконані операційні втручання: правобічна геміколектомія – 32,1% (3,2% – без накладання  анастомозу),  лівобічна  геміколектомія  –  35,6%  (22,7%  –  термінальна трансверзостомія), обструктивна резекція сигмоподібної кишки – 12,4%, колостомія – 7,2%, висока передня резекція прямої кишки, протективна ілеостомія – 12,7%. Радикальними щодо раку ободової кишки у 87,6% випадків вважали широкі анатомічні резекції (R0) з видаленням чотирьох колекторів регіонарних лімфатичних вузлів (D3) з або без накладання анастомозу. Виходячи  з  даних  передопераційних  досліджень,  операційних  знахідок  та  висновків патоморфологічного дослідження ІІ стадію пухлинного процесу констатовано у 24 випадках (25,5%), ІІІ і ІV, відповідно – у 51 (54,3%) та 19 (20,2%) хворих. Післяопераційні ускладнення (нагноєння рани, евентрація) виникли у 18 (19,1%). Неспроможність швів анастомозу констатовано у 9 випадках (9,6%), з них у 6 було виконано релапаротомію у зв'язку з розвитком дифузного перитоніту. Померли 8 хворих (8,5%), з них 3 – від прогресування пухлинного процесу, 3 – поліорганної недостатності, сепсису, 2 – масивної тромбоемболії легеневої артерії. Ліжкодень знаходився в межах 12-26 днів (середній 16,1±2,8). Результати досліджень та їх обговорення: Першочерговим тактичним завданням лікування хворих на ГОКН є відновлення кишкової прохідності, відтак усунення реальної загрози життю пацієнтів. Надзвичайно важливим стратегічним завданням є видовження виживаності хворих шляхом виконання онкологічно-радикальних або циторедуктивних операцій. Фахова реалізація останнього потребує відповідного рівня підготовки – щонайменше проходження спеціалізації з онкохірургії. З 94 оперованих у 13 (13,8%) визначити виживаність не виявилось можливим з причини зміни адреси проживання і безуспішності телефонного контакту. Близькі за кількістю моніторингові втрати (18,6%) відзначили й інші автори [Lim J.H.]. Виживаність визначено згідно даних регіонального канцер-реєстру. Один рік після лікування в 2-му хірургічному відділі «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го ТМО міста Львова прожив 81 (86,2%) оперований, 2 роки – 62 (65,9%) і три – 56 (59,6%). За диференційованими показаннями хворим було проведено ад'ювантну або ж паліативну хіміотерапію. Моніторингові заходи пацієнтів після виписки з лікарні полягали у періодичному визначенні вмісту раково-ембріонального антигену в крові, ультрасонографії, комп'ютерній томографії, колоноскопії.

УДК 616.988:578.834-036.21:616-005.6:616-005.7]-084-089

Резюме. Актуальність. Венозні тромбози та емболії — одне з основних і найбільш грізних ускладнень в ургентній абдомінальній хірургії в умовах глобальної пандемії, викликаної коронавірусом виду SARS-CoV-2, що невпинно погіршує показники захворюваності й летальності. Незважаючи на нагромадження достатніх знань щодо проблеми венозного тромбоемболізму в цілому, питання розуміння унікальної протромботичної
патофізіології вірусу та його потенціювання коагуляційної системи у пацієнтів з COVID-19 залишається на субоптимальному рівні. Мета: оцінити масштаб венозних тромбозів у пацієнтів, невідкладно оперованих з приводу абдомінальної патології, з супутньою коронавірусною хворобою, та визначити основні заходи з поліпшення ефективності профілактики й лікування. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 3476 хворих у центрі хірургії № 1 КНП «Львівське територіальне медичне об’єднання «Багатопрофільна клінічна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги» з квітня 2021 р. по березень 2022 р., 89,3 % з яких було госпіталізовано у невідкладному порядку. Померли
159 (4,6 %) пацієнтів, переважно від гнійно-септичних ускладнень, поліорганної (у першу чергу тяжкої дихальної) недостатності та венозних тромбозів і емболій. Результати. Неспецифічну профілактику венозних тромбозів та емболій проводили всім пацієнтам, вона полягала в еластичній компресії ніг перед транспортуванням хворого в операційну й ранній активізації хворого після хірургічного втручання. Важливим компонентом відновлення рухової активності вважали адекватне знеболювання та допомогу медичного персоналу. Специфічну профілактику венозних тромбозів здійснювали шляхом підшкірного введення низькомолекулярних гепаринів один чи два рази на день. З початком пандемії та різким збільшенням
тромбоемболічних ускладнень у клініці розпочали використовувати триваліші терміни профілактики зі збільшенням дози та кратності введення антикоагулянтів. Висновки. Невирішеними питаннями, які стали на перешкоді оптимізації профілактики венозних тромбозів та емболій у клініці, є нові виклики, пов’язані з пандемією COVID-19, недостатня настороженість лікарів щодо проблеми тромбоемболічних ускладнень, труднощі об’єктивної оцінки ризику тромбозу глибоких вен при наявності багатьох факторів, відсутність адаптованих до умов сьогодення шкал оцінки ризику венозних тромбозів.
Ключові слова: венозні тромбози та емболії; COVID-19; невідкладна абдомінальна хірургія

UDC 616.366-003.7:616-007.272]-07-08 

Abstract. Background. Gallstone ileus is a pathology characterized by a variety of clinical manifestations and types of the course. Therefore, it is difficult in the diagnostic and therapeutic aspect and leads to unsatisfactory treatment results. The aim of the work is to find out the features of diagnosis and treatment of patients with gallstone ileus. Materials and methods. A retrospective analysis was performed of 51 medical records of inpatients with gallstone
obstruction operated in the clinic from 1990 to 2020. Women aged 61 to 85 (median of 74.20 ± 12.95) years predominated — 44 (86.3 %). Most patients (81 %) had concomitant diseases, which in combination with gallstone ileus caused high surgical risk: coronary heart disease — 26 (51 %), essential hypertension — 11 (21.6 %), diabetes mellitus — 3 (5.9 %), obesity — 1 (2 %). Results. During the clinical, laboratory and instrumental examinations, the
following preliminary diagnoses were made, for which surgical treatment was performed: acute adhesive intestinal obstruction — 29 (56.9 %), gallstone ileus — 9 (17.6 %), acute bowel obstruction — 4 (7.8 %), acute mesenteric circulatory failure — 4 (7.8 %), acute cholecystitis — 3 (5.9 %), hernia — 1 (1.9 %), peritonitis — 1 (1.9 %). Gallstone obstruction was detected at different levels: in the duodenum — in 3 (5.9 %) patients, jejunum — in 17 (33.3 %), ileum — in 23 (45.1 %) and colon — 8 (15.7 %) patients. The cause of stones in the lumen of the digestive tract was cholecystoduodenal fistula — in 48 (94.1 %) and choledochoduodenal fistula — in 3 (5.9 %) patients. Diagnosis of biliary fistulas was performed during postoperative radiological and endoscopic examination. The scope of surgery was aimed at eliminating acute intestinal obstruction; enterotomy was performed 5–10 cm distal to the
site of obstruction with lithoextraction. In one patient with areas of focal necrosis at the site of stone entrapment, a loop of the small intestine was resected with entero-enterostomy “side-by-side”. In case of duodenal obstruction, lithoextraction was performed through gastrotomy. In the perioperative period, 43 (84.3 %) patients received antibiotic prophylaxis using cephalosporines, fluoroquinolones and metronidazole. Purulent-septic complications in
the postoperative period developed in 9 (17.6 %) patients: suppuration of the postoperative wound in 6, infiltrate of the abdominal cavity in 1 and bronchopneumonia in 2. Two patients died, postoperative mortality was 3.9 %. Conclusions. Gallstone intestinal obstruction is difficult to diagnose due to a variety of clinical manifestations and course, and, accordingly, it is accompanied by frequent complications and high mortality. Surgical treatment should
eliminate intestinal obstruction in conditions of high surgical risk without repair of biliodigestive fistula. Early detection and determination of indications for planned surgical sanitation of the biliary tract is a reliable way to prevent gallstone ileus.
Keywords: acute intestinal obstruction; gallstone; biliodigestive fistula; aerobilia; enterotomy; lithoextraction

Вступ. Профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у хворих гострою хірургічною абдомінальною патологією в умовах глобальної пандемії COVID-19 є актуальною проблемою. Згідно з метааналізом 2021 року баз даних MEDLINE (n=635), EMBASE (n=731), Cochrane library (n=23), SSRN (n=61) та Medrxiv (n=196), частота ТГВ у хворих з коронавірусною інфекцією (КІ) сягає 14,8% пацієнтів, а частота ТЕЛА - 16,5% відповідно.
Мета дослідження. Вивчити особливості та структуру летальності у пацієнтів з гострою хірургічною абдомінальною патоло­гією з супутньою коронавірусною інфекцією (КІ) та оцінити динаміку ВТ у хворих наведеної групи з початку пандемії COVID-19.
Методологія та методи. Одноцентрове ретроспективне контрольоване за подіями не рандомізоване дослідження виконано в центрі хірургії багатопрофільній лікарні святого Пантелеймона Першого територіального медичного об’єднання. Системою елек­тронних медичних записів бази даних Doctor Eleks EHealth лікувального закладу проведено пошук по ключовим параметрам: невід­кладна операція з приводу абдомінальної хірургічної патології та наявність за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) тесту на SARS-CoV-2 і/або характерні зміни на спіральній комп’ютерній томографії (СКТ) грудної клітки на момент стаціонарного лікування.
Методом тотальної вибірки за період з квітня 2020 по вересень 2022 років охоплено 124 карти патолого-анатомічного розтину пацієнтів. Середній вік пацієнтів склав - 62,8±11,5 роки, частка працездатного віку становила - 41,3%. Переважали чоловіки - 62,5%.
Операційні втручання виконано в усіх пацієнтів, середня тривалість - 122,4±31,3 хв. Тяжкість вірусної пневмонії за даними СКТ-CO-RADS 4-6 ступеня.
Критерії включення у дослідження: гостра хірургічна абдомінальна патологія, наявність результату ПЛР на SARS-CoV-2, опера­ційне втручання до 12 годин з моменту надходження в стаціонар.
Детально аналізовано 54 карти паталого-анатомічного розтину, що проводились з приводу гострої хірургічної патології органівчеревної порожнини, з них у 19 (35,5%) прижиттєво діагностовано COVID-19.В ході наукового дослідження встановлено, що тромбоемболи в системі легеневих артерій та венах малого тазу і нижніх кінцівок на автопсії виявлено у 21 (38,9%) пацієнтів, в тому числі у 9 (16,7%) діагностовано їх фатальний вплив на танатогенез. ТГВ виявлено у 14 (25,9%) препарованих, проте слід зазначити три факти: тільки у третини пацієнтів при розтині досліджували судини нижніх кінцівок, не у всіх пацієнтів з ТЕЛА був виявлений ТГВ, у більшості пацієнтів з ТГВ діагностовано тромбоемболи у легеневих артеріях різного калібру.
Результати та їх обговорення. Реальні масштаби ВТ від початку пандемії COVID-19 залишаються недооціненими дотепер. Дра­матизму додає перебіг КІ у пацієнтів з важким перебігом основного захворювання такими як онкологія, тяжка абдомінальна інфекція чи інші гострі захворювання черевної порожнини. Операційне втручання часто виконано в умовах обмежених можливостей компен­сації гомеостазу пацієнта на фоні важкої дихальної недостатності, необхідністю постійної оксигенотерапії, утрудненої адекватної оцінки факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), як правило на фоні гіперкоагуляції та ін.
Прихований перебіг ТГВ та ТЕЛА, значні труднощі діагностики, зменшення частки автопсії пов’язаних з різким зростанням пацієнтів на Covid-19, військовою агресією РФ та інших причин, не дає можливість зробити коректні висновки щодо реальної час­тоти ВТ та ефективності профілактики у досліджуваного контингенту пацієнтів.
Аналізуючи медичні карти померлих пацієнтів встановлено значно вищий показник ТЕУ у пацієнтів з гострою невідкладною хірургічною патологією та супутньою КІ. Так, сумарна частота ВТ у пацієнтів з COVID-19 склала 47,4% випадків, з них 21,1% - фатальна ТЕЛА, на противагу групі без COVID-19 - 34,3% та 14,3% відповідно. Специфічна профілактика ВТ полягала у підшкірному введенні гепарину як правило низької молекулярної маси. Всупереч тому, що у хворих з COVID-19 медикаментозна профілактика проведена у всіх пацієнтів відповідно до протокольних документів, кількість епізодів ТЕУ в тому числі фатальних ТЕЛА у пацієнтів з КІ є у 1,5 раза більше.
Значна кількість проблемних питань може бути вирішеною шляхом опрацювання та впровадження у клінічну практику націо­нального стандарту профілактики ВТ у хворих з невідкладною абдомінальною хірургічною патологією та СOVID-19.
Висновки.
1. Венозні тромбози і емболії - одне з найтяжчих післяопераційних ускладнень в ургентній хірургії, особливо на фоні пандемії СOVID-19.
2. Реальний ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з гострою абдомінальною хірургічною патологією та супутньою коронавірусною інфекцією є недооцінений у зв’язку з об’єктивним причинами (поява нових штамів вірусу SARS-CoV-2, неадекватна статистика у зв’язку з військовою агресією та ін.).
3. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії у померлих гострою хірургічною абдомінальною патологією та COVID-19 спосте­рігається у 21,1 %, що є у 1,5 рази вищим показником ніж у пацієнтів в яких корона вірусна інфекція відсутня.
4. Профілактика венозного тромбоемболізму згідно існуючих рекомендацій не дає повного захисту від фатальної ТЕЛА у паці­єнтів з невідкладною хірургічною патологією та COVID-19 і потребує подальшого вивчення.

Вступ. Рак товстої кишки (РТК) - один з найчастіших різновидів злоякісних пухлин, захворюваність на який неухильно зростає у глобальному вимірі всупереч масштабним скринінговим програмам, зусиллям щодо збільшення онкологічної настороженості насе­лення. Істотне збільшення чисельності хворих на РТК, зростаючий фаховий рівень хірургів, поява приватних лікарень обумовили все більш розповсюджену практику лікування пацієнтів поза межами спеціалізованих онкологічних установ, що віддавна спостерігаєть­ся у розвинених країнах Європи, США.
Мета дослідження. Дати оцінку результатам лікування хворих на РТК у багатопрофільній лікарні.
Матеріали та методи. Ретроспективним дослідженням охоплено 89 хворих на РТК, пролікованих у 2-му хірургічному відділі «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го територіального медичного об'єднання міста Львова у 2019-2022 роках. Незначно переважали чоловіки - 50 (56,2%). Вік хворих знаходився в межах 39-81 років. Максимально чисельну групу склали особи віком 55-65 років (55,1%). Анемію (чоловіки <130 г/л, жінки <120 г/л) констатовано у 88,3% госпіталізованих. Підвищений вміст у крові раково-емб­ріонального антигену (>5 нг/мл) констатовано у 24,7% хворих. Ультрасонографію та комп'ютерну томографію з контрастним під­силенням виконано усім хворим задля візуалізації пухлини, регіонарних лімфатичних вузлів, пошуку віддалених метастазів (пере­довсім у печінці), асциту, ознак інвазії у суміжні органи і структури (передня черевна стінка, сечоводи, матка та ін.). Показанням до проведення магнітно-резонансної томографії була локалізація раку у прямій кишці, особливо середньої та нижньої її третини для з'ясування проростання у мезоректальну фасцію, сім'яні міхурці, стінку піхви. Трансанальну ультрасонографію виконували для визначення протипоказань до міжсфінктерної резекції (інвазія пухлини у зовнішній сфінктер, ураження лімфатичних вузлів). Патоморфологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час колоноскопії, виявило у всіх випадках аденокарциноми різного ступеня диференціації: високо - 77,6%, помірно - 13,5% та низькодиференційовану - у 8,9% випадків. Комплексом пере­допераційних досліджень встановлено локалізацію пухлинного процесу: сліпа кишка - 4,3%, висхідна ободова - 2,5%, печінковий вигин - 16,1%, поперечноободова - 11,5%, селезінковий вигин - 12,7%, низхідна ободова - 4,9%, сигмоподібна - 24,1%, ректосигмоїдне з'єднання - 15,3%, пряма - 8,6%. Неоад'ювантну хіміопроменеву терапію у зв'язку з локалізацією пухлини у середній або нижній третині прямої кишки застосовано у 5,2% хворих; операції виконано через 1 місяць після її закінчення. Виконані операції: правобічна геміколектомія - 25,1%, резекція поперечно-ободової кишки - 9,4%, лівобічна геміколектомія - 22,6%, резекція сигмопо­дібної кишки - 14,5%, висока передня резекція прямої кишки - 17,8 %, низька передня резекція прямої кишки - 6,2%, міжсфінктерна резекція прямої кишки - 2,3%, екстирпація прямої кишки за Quenu-Miles^ - 2,1%. Видалення синхронних метастазів з печінки застосовано у 7,4% спостережень. Операції лапаротомним способом виконано 79 хворим (88,8%), лапароскопічно - 8 (8,9%), роботично - da Vinci robotic surgical system - 2 (2,3%).
Результати та їх обговорення. Радикальними щодо раку ободової кишки у 87,6% випадків вважались широкі анатомічні резек­ції (R0) з видаленням чотирьох колекторів регіонарних лімфатичних вузлів (D3), прямої - тотальної мезоректумектомії. Паліативні/циторедуктивні втручання виконано 10,1% хворих. У 2 пацієнтів (2,3%) операція мала вимушено діагностичний характер. Після­операційні ускладнення розвинулись у 15 (16,8%) випадків: нагноєння рани 9 (10,1%), неспроможність швів анастомозу - 3 (3,4%), тромбоемболія легеневої артерії - 3 (3,4%). Релапаротомії з приводу неспроможності швів анастомозу, перитоніту виконано 2 хво­рим (2,2%). Померли 2 пацієнтів - післяопераційна летальність - 2,2%. В обох випадках причиною смерті визнано тромбоемболію легеневої артерії. Рішенням про видачу ліцензії (наказ МОЗ від 10.01.2023 р. №49) Комунальному Некомерційному Підприємству «Львівське Територіальне Медичне Об'єднання» Багатопрофільна клінічна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медич­ної допомоги» надано право провадження діяльності за спеціальностями «онкохірургія» та ін. З 89 оперованих у 3 (3,4%) визначити виживаність не виявилось можливим з причини зміни місця проживання і безуспішності телефонного контакту. Один рік після
лікування в 2-му хірургічному відділі «Лікарні святого Пантелеймона» 1-го ТМО міста Львова прожило 86 (96,6%) оперованих, 2 роки - 81 (91,1%) і три - 74 (83,1%). Моніторингові заходи пацієнтів після виписки з лікарні полягали у періодичному визначенні вмісту раково-ембріонального антигену в крові, ультрасонографії, комп'ютерній томографії, колоноскопії. Впродовж 3 років у 8 (9,3%) пацієнтів розвинулись метастази у печінку.
Висновки.
1. Рак товстої кишки - злоякісна пухлина зі стабільним зростанням захворюваності в світі.
2. Лікування хворих на рак товстої кишки у багатопрофільних клінічних лікарнях можливе за умови наявності відповідної ліцен­зії та забезпечення діагностики і лікування згідно міжнародних та національних настанов.
3. Виживаність - основний показник якості комплексного лікування онкологічних хворих, зокрема на рак товстої кишки.
Ключові слова: товста кишка, рак, діагностика, лікування, летальність, виживаність.