Ритми серця, які спостерігаються при раптовій зупинці кровообігу, поділяють на дві групи: дефібриляційні (фібриляція шлуночків — ФШ і шлуночкова тахікардія без пульсу — ШТБП) та недефібриляційні (асистолія та безпульсова електрична активність — БЕА). Принципова різниця в проведенні реанімаційних заходів при цьому полягає в необхідності виконання першочергово дефібриляції в пацієнтів із дефібриляційними ритмами, а при
недефібриляційних ритмах — у введенні адреналіну внутрішньовенно. При цьому компресії грудної клітки, забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляція, а також виявлення й корекція оборотних причин зупинки серця є однаковими для обох груп. Наступні дії, відповідно до алгоритму розширених реанімаційних заходів, залежать від подальших результатів оцінки серцевого ритму, які необхідно здійснювати кожні дві хвилини.

Heart rhythms observed during sudden cardiac arrest are divided into two groups: defibrillation rhythms (ventricular fibrillation — VF and ventricular tachycardia without a pulse — VTWP) and non-defibrillation rhythms (asystole and pulseless electrical activity — PEA). The fundamental difference in carrying out resuscitation measures for these two groups of heart rhythms is the need to perform defibrillation first in patients with defibrillation rhythms, and in non-defibrillation rhythms — in the introduction of adrenaline intravenously. At the same time, chest compressions, airway patency and ventilation, and detection and correction of reversible causes of cardiac arrest are the same for both groups. The following actions, according to the algorithm of advanced resuscitation measures, depend on the further results of the heart rhythm assessment, which must be carried out every two minutes.

Мета роботи – з’ясувати діагностичну цінність показників NT-proBNP (N-кінцевий фрагмент попередника мозкового натрійуретичного пептиду) та ST2 (стимулювальний фактор росту, що експресується геном 2) і визначити їх прогностичне значення щодо виникнення серцево-судинних ускладнень (ССУ) у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST за наявності ожиріння. Матеріали і методи. Усі пацієнти були розподілені на три групи залежно від маси тіла: І групу становили 52 пацієнти з нормальною масою тіла (середній вік (60,83±11,94) року); ІІ групу – 51 пацієнт з надлишковою масою тіла (середній вік (62,04±8,55) року); ІІІ групу – 55 пацієнтів з ожирінням І–ІІІ ступеня (середній вік (60,96±11,31) року). Для детальнішого дослідження було відібрано 60 пацієнтів, у яких додатково визначали концентрацію NT-proBNP та ST2 у сироватці крові імуноферментним методом за допомогою тест-систем виробництва Biomedica і Presage ST2 assay при госпіталізації і на 10-ту добу захворювання. Результати та обговорення. Залежно від перебігу захворювання впродовж стаціонарного лікування вибірку із загальної групи ретельно обстежених пацієнтів (n=60) було розподілено на дві групи: А (n=22) – особи, в яких перебіг захворювання ускладнився появою серцево-судинних подій, Б (n=38) – пацієнти, у яких ГІМ був без ускладнень. При госпіталізації середні показники NT-proBNP були незначно вищими в пацієнтів із ССУ (група А) (612,8 [489,5; 860,4] пг/мл) порівняно з пацієнтами без ССУ (група Б) (598,6 [326,6; 913,1] пг/мл, р>0,05). При повторному визначенні біомаркера NT-proBNP в обох групах пацієнтів спостерігали суттєве його зниження (р<0,01) незалежно від перебігу ГІМ: на 44,52 % – у групі А та 68,24 % – у групі Б. Однак рівні NT-proBNP у пацієнтів групи А на 10-ту добу спостереження статистично значуще переважали відповідні показники осіб групи Б (р<0,05). При госпіталізації середні показники ST2 були статистично значуще вищими в пацієнтів із виявленими ССУ (61,1 [44,8; 133,6] нг/мл – група А) порівняно з пацієнтами без ускладнень (40,8 [33,1; 64,3] нг/мл – група Б, p<0,05). При повторному визначенні біомаркера ST2 в обох групах пацієнтів спостерігали значне (p<0,001) його зниження: відповідно до 23,7 [18,8; 28,3] нг/мл і 24 [19,7; 28,7] нг/мл, без статистично значущої різниці між групами. Висновки. Біомаркер ST2 можна розглядати як предиктор виникнення ССУ в пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST у ранній післяінфарктний період. Значення NT-proBNP у пацієнтів, в яких виникали ускладнення в ранній післяінфарктний період, залишаються на 10-ту добу спостереження статистично значуще вищими порівняно з відповідними в пацієнтів, у яких небажані події не виникали. Наявність ожиріння погіршує перебіг ГІМ з елевацією сегмента ST: у таких пацієнтів вищі значення біомаркерів ремоделювання міокарда NT-proBNP та ST2 (у дебюті захворювання) і частіше виникають ускладнення в ранній післяінфарктний період (у групі з ускладненнями ожиріння відзначали статистично значуще частіше, ніж серед осіб групи без ускладнень, р=0,02).

The aim – to find out the diagnostic value of NT-proBNP and ST2 and to determine their correlations with the development of cardiovascular (CV) complications in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and obesity. Materials and methods. All patients were divided into 3 groups depending on body weight: group I included 52 patients with normal body weight (mean age – 60.83±11.94 years); group II – 51 patients with excess body weight (mean age – 62.04±8.55 years); group III – 55 patients with obesity I–III degree (mean age 60.96±11.31 years). 60 patients were selected in whose serum NT-proBNP and ST2 concentration were additionally determined twice, on admission and on the 10th day of treatment, using the test systems by Biomedica and Presage ST2 assay. Results and discussion. Patients were divided into 2 subgroups depending on the course of the disease: group A – 22 patients with STEMI complicated with acute HF with Killip class III–IV, acute left ventricular aneurysm, rhythm and conductivity disturbances; group B – 38 patients with STEMI without CV complications. At admission to the hospital mean levels of NT-proBNP were higher in patients with CV complications (612.8 [489.5; 860.4] pg/ml – group I) when compared to non CV complications patients (598.6 [326.6; 913.1] pg/ml – group II, p>0.05). On the 10th day of the hospitalization serum levels of NT-proBNP decreased in both groups of patients (p<0.01), regardless of the course of acute myocardial infarction: on 44.52 % – in group A and 68.24 % – in group B. However, it should be noted that the values of NT-proBNP in group A on the 10th day of observation significantly exceeded the corresponding indicators in group B (p<0,05). At admission to the hospital mean ST2 values were significantly higher in patients with diagnosed CV complications (61.1 [44.8; 133.6] ng/ml – A) compared with patients without complications (40.8 [33.1; 64.3] ng/ml – B, p<0.05). When re-determining the ST2 biomarker in both groups of patients there was a significant (p<0.001) decrease: to 23.7 [18.8; 28.3] ng/ml (A) and 24 [19.7; 28.7] ng/ml (B), respectively, without a significant difference between the groups. Conclusions. The biomarker ST2 can be considered as a predictor of cardiovascular complications in patients with STЕMI in the early postinfarction period. NT-proBNP values in patients with complications in the early postinfarction period remain significantly higher on the 10th day of observation compared with those in patients without complications. The presence of obesity worsens the course of STЕMI: in such patients the values of biomarkers NT-proBNP and ST2 are higher and complications are significantly more common in the early post-infarction period.

616.127-005.8-036.11-06:616-056.52]-036

Лабінська Ольга Євгенівна. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням : [ спец.] 222, 22 / О. Є. Лабінська - Львів, 2022 - 257 с. - Бібліогр.: с. 189-227 (322 назви).

Лабінська О. Є. Особливості  перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2022.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) у пацієнтів із НМТ та ожирінням шляхом вивчення ключових ФР, особливостей клінічних проявів, ліпідного та вуглеводного обміну, активності системного запалення, вмісту у крові лептину, біомаркерів ST2 та NT-proBNP, даних ехокардіографії (ЕхоКГ), коронароангіографії (КАГ), а також ультраструктурних змін клітин крові.

Відповідно до завдань у проспективне дослідження включено 158 пацієнтів зі STEMI, які надали добровільну згоду на участь у дослідженні. Пацієнтів було розподілено на 3 групи: І групу склали 52 пацієнти зі STEMI та нормальною масою тіла (середній вік – 60,83±11,94 р.); ІІ групу – 51 пацієнт із STEMI та НМТ (середній вік – 62,04±8,55 р.); ІІІ групу – 55 пацієнтів зі STEMI та ожирінням І-ІІІ ступеня (середній вік 60,96±11,31 р.). Проаналізовано ультраструктурні зміни клітин венозної крові у 54 осіб з ГІМ.

Згідно з результатами дослідження з’ясовано вплив різних ФР (артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2 типу, дисліпідемія, куріння, професійні шкідливості, надмірне вживання алкоголю), а також НМТ й ожиріння на виникнення та клінічний перебіг STEMI.

Виявлено, що пацієнти із НМТ та ожирінням достовірно пізніше госпіталізовуються з приводу STEMI порівняно з хворими з нормальною масою тіла, що зумовлено достовірно більшою часткою осіб з атиповим больовим синдромом у дебюті ІМ і, відповідно, пізнім звертанням пацієнта за медичною допомогою та складністю своєчасної діагностики.

Згідно з результатами КАГ, серед пацієнтів із ожирінням та НМТ достовірно частіше наявні багатосудинні ураження ВА, з частою локалізацією гемодинамічно значимих змін у медіальному сегменті передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії (ПМШГ ЛВА).

З’ясовано, що ожиріння та НМТ є важливими чинниками погіршення якості життя пацієнтів зі  STEMI та більш вираженої депресії (р<0,05).

Виявлено, що АГ була найбільш поширеним ФР ІХС в обстежених хворих, хоча достовірної різниці між досліджуваними групами не відмічено (88,46±4,43 % (І), 92,16±3,76 % (ІІ), 94,55±3,06 % (ІІІ), р>0,05). Частка осіб із дисліпідемією була достовірно вища серед пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (76,36±5,79 % проти 50,00±6,93 %) (р_1-3=0,005). Частка  осіб із ЦД 2 типу також була достовірно вища у пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (47,27±6,73 % проти 17,31±5,25 %) (р_1-3=0,001). Щодо куріння, то не було виявлено достовірної різниці щодо його поширеності між вказаними групами пацієнтів (69,23±6,40 % (І),  56,86±6,94 % (ІІ) та 69,09±6,23 % (ІІІ) (р>0,05). Подібна тенденція спостерігалася і щодо надмірного вживання алкоголю (40,38±6,80% пацієнтів І групи, 43,14±6,94 % осіб ІІ групи та 32,73±6,33 % хворих ІІІ групи, р>0,05).  Обтяжена спадковість достовірно частіше спостерігалася у пацієнтів з ожирінням (ІІІ), порівняно з особами з нормальною масою тіла (І) (36,36±6,49 % (ІІІ) проти 19,23±5,47 % (І)) (р_1-3=0,004).

Виявлено, що у пацієнтів із STEMI найчастішими ускладненнями раннього післяінфарктного періоду були: формування гострої аневризми лівого шлуночка (ЛШ), розвиток гострої серцевої недостатності (СН) (ІІІ-ІV ФК за Killip) та порушення ритму і провідності серця. Доведено, що куріння достовірно збільшує відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ: у пацієнтів з нормальною масою тіла (І група) в 1,25 раза, в осіб з НМТ (ІІ група) – у 1,33 раза, а в пацієнтів з ожирінням (ІІІ група) – аж у 6,56 раза. Виявлено, що при госпіталізації після 12 год від початку захворювання відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ у пацієнтів із нормальною масою тіла зростає найбільше (у 3,33 раза), порівняно з особами з НМТ (у 1,73 раза) та ожирінням (у 1,52 раза).

Відносний ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV клас за Killip) за наявності обтяженої спадковості найбільше зростає у пацієнтів з НМТ (на 53 %), порівняно з особами з нормальною масою тіла (на 22 %) та ожирінням (на 33 %).

Виявлено, що у пацієнтів зі STEMI при поступленні у стаціонар спостерігався достовірний прямий середньої сили кореляційний зв'язок між показниками ST2 та NT-proBNP (r=0,325; p=0,011). При повторному визначенні вказаних біомаркерів на 10-ту добу лікування було встановлено теж достовірний прямий середньої сили зв'язок між цими показниками (r=0,454; p<0,001).

Встановлено, що у хворих І групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP при госпіталізації ризик ускладнень зростає на 92 % (RR=1,92 [1,32; 2,80], р=0,035). Також встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP на 10-й день стаціонарного лікування ризик ускладнень зростає на 50 % (RR=1,50 [1,08; 2,15], р=0,02).

Встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника ST2 при госпіталізації ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV ФК за Killip) зростає на 21 % (RR=1,21 [1,10; 1,51], р=0,04), а при перевищенні значення норми показника ST2 на 10 добу стаціонарного лікування цей ризик зростає на 88 % (RR=1,88 [1,07; 5,05], р=0,02).

Результати дослідження характеризуються науковою новизною. Доповнені наукові дані щодо госпіталізації з приводу STEMI після 12 год від початку захворювання як несприятливого прогностичного ФР виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше з’ясовано, що прогностична цінність цього чинника є статистично значимою для пацієнтів з НМТ та ожирінням, зростає із збільшенням маси тіла і характеризується високою специфічністю щодо пацієнтів з ожирінням (показник AUC рівний 0,925 (95 % ДІ: 0,850-1,000; р<0,001) (чутливість – 68,97 %,  специфічність – 96,15 %).

Розширені наукові уявлення щодо НМТ й ожиріння як факторів несприятливого перебігу ГІМ у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше встановлено, що для пацієнтів з НМТ й ожирінням є характерними атипові клінічні прояви ІМ, що затруднює вчасну госпіталізацію таких осіб, сприяє частішому виникненню ускладнень; в них значно погіршується якість життя та достовірно значніші прояви тривоги/депресії.

Доповнено наукові дані щодо змін ЕхоКГ-показників у пацієнтів зі STEMI: за наявності НМТ й ожиріння достовірно значніші прояви ремоделювання порожнин серця, що супроводжується зростанням ступеня гострої СН (p<0,05). Вперше встановлено, що за змінами рівня NT-proBNP у пацієнтів зі STEMI в ранньому післяінфарктному періоді можна діагностувати прихований варіант ГЛШН, а за змінами рівня ST2 – вираженість процесів ремоделювання та фіброзування міокарда.

Вперше встановлено незалежні предиктори виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді та сформовано модель для прогнозування кількості ускладнень у пацієнтів зі STEMI залежно від чинників ризику, таких як ІМТ, госпіталізація після 12 годин від початку захворювання, вміст у крові глюкози, СРП та лептину.

Доповнено наукові дані щодо прогностичного значення показників NT-proBNP та ST2 у пацієнтів зі STEMI на тлі абдомінального ожиріння у ранньому післяінфарктному періоді. Підвищені рівнi показників NT-proBNP та ST2 при госпіталізації свідчать про високий ризик розвитку таких ускладнень, як гостра аневризма ЛШ, ГЛШН, порушення ритму та провідності серця, рецидив ІМ.

Доповнено наукові дані щодо куріння як універсального фактора ризику виникнення ускладнень у пацієнтів зі STEMI. Вперше встановлено, що найвагомішим він є для осіб з ожирінням (р<0,05).

За результатами електронно-мікроскопічних досліджень клітин крові вперше з’ясовано, що у пацієнтів із ГІМ на тлі ожиріння, ЦД 2 типу та коронавірусної хвороби, окрім змін з боку тромбоцитів, наявні деформовані, гемолізовані еритроцити, з ознаками їх акантозу.

Результати дисертаційного дослідження мають практичне значення, оскільки  вказують на важливість активного виявлення та корекції усіх наявних у пацієнта ФР – з метою попередження появи серцево-судинних ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді, а також первинної та вторинної профілактики ІМ.

Обгрунтована доцільність проведення додаткових лабораторних досліджень, а саме визначення біомаркерів ST2 та NT-proBNP, що сприяє швидшій і більш точній діагностиці ГІМ та СН і прогнозуванню перебігу захворювання на госпітальному етапі. Зміни цих біомаркерів слід враховувати при визначенні довготривалої лікувальної тактики – з метою покращення віддаленого прогнозу, а саме попередження прогресування патологічного ремоделювання міокарда.

Доцільним є анкетування пацієнтів на предмет виявлення депресивних та тривожних розладів, оскільки за наявності НМТ й ожиріння ці клінічні прояви є достовірно значнішими, що є підставою для застосування в таких пацієнтів методів психокорекції з метою підвищення ефективності лікування та покращення якості життя.

Результати дослідження впроваджено в діагностично-лікувальну практику низки закладів охорони здоров’я, а також в навчальний процес підготовки студентів і слухачів Львівського, Харківського, Тернопільського медичних університетів.