Background and Goal of Study – non-cardiac surgery is assosiated with up to 1,5 % mortality rate and near 40 % of these are caused by cardiac complication (ESC/ESA Guidelines). The goal of study was to analise impact of multiple factors that can be assossiated with lethal prognosis in patients with cardiac pathology.
Materials and Methods. We have included 172 patients with documented cardiac pathology undergoing noncardiac surgery. Exclusion criterious were oncology, thraumatic injury and urgent surgery. We have analised surgical risk (SR) according to type of surgery, functional capacity (FC) of the patient, clinical risc factors (CRF) according to revised cardiac risk index (RCRI), ASA physical status, level of natriuretic peptide (NUP) before surgery and hs-troponins (hsTr) in patients with elevated NUP, myocardial performance index or Teiindex as combined marker of systolic and dyastolic
heart function assessed with heart sonography Results. 56 (32.56 %) patients had elevated NUP before surgery. 32 persons (18.61 %) among all died. But 28 deceased had an increased level of NUP. That is, half of patients with elevated NUP died. The average time of death was 30 days after surgery.
It should be noted that the level of troponins in the dynamics did not exceed the norm in any person with the initial elevation of NUP. In 4 persons without initial elevation of NUP the single jump of hsTr just after the surgery was revealed. Two of them had short clinical postoperative anginal symptoms but there was no changes on ECG or heart sonography. No peculiarities among SR, CRF was found. 20 patients (62.5 %) among deseased persons had ASA III status. Functional capacity turned out to be interesting – it was poor in 36 patients (20.93 %), and 28 among them died. The MPI, which according to the published data should be within 0.39±0,05 in norm, was significantly higher in all our patients – 0.60±0.09 (p˂0.05), that identified combined systolic and diastolic myocardial dysfunction. And, contrary to our expectations, MPI was 0.56±0.08 in those who died.
Conclusions. The results of our observation confirm the feasibility of determining the level of NUP in patients with concomitant cardiac pathology. Particular attention among them should be paid to persons with reduced functional capacity and higher class in the ASA physical status. Assessing of natriuretic peptide and/or troponins dynamic require some financial costs, while functional capacity assessment is an affordable clinical method that we should use more widely in routine practice to identify patients with increased cardiac risk.
Мета дослідження. З’ясувати характер надшлуночкових аритмій у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, які виникають впродовж першої доби після реперфузії міокарда шляхом первинного черезшкірного коронарного втручання, залежно від чинників ризику (ЧР).
Методи дослідження. У дослідженні брало участь 50 хворих, з них осіб з артеріальною гіпертензією (АГ) – 32, цукровим діабетом (ЦД) – 7, перенесеним COVID-19 – 8, ожирінням – 5; у 2 випадках були наявні кілька ЧР: АГ та перенесений Covid-19 і ЦД та ожиріння, відповідно. Середній вік пацієнтів (чоловіків – 70,97%, жінок – 29,03%) склав 63,4±9,6 р.
Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії проводився добовий моніторинг ЕКГ.
Результати. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) у досліджених пацієнтів склала 76,9±15,7 уд/хв, максимальна ЧСС – 111,3±16,2 уд/хв, мінімальна – 58,3±13,7 уд/хв, що відповідало референтним значенням (р>0,05).
Серед суправентрикулярних порушень ритму упродовж 24 год після реваскуляризації найчастішими були передчасні скорочення (екстрасистоли - ЕС), середня кількість яких в одного пацієнта була достовірно найвищою за наявності ожиріння: 562,2 (320,0;790,0 (pожиріння-АГ=0,03; pожиріння-ЦД=0,01; pожиріння-АГ-Covid-19=0,04). Достатньо частими були також суправентрикулярні ЕС у хворих, які перенесли Covid-19 (202,9 (47,8;187,3)), а також мали АГ (183,0 (32,8;260,5)), достовірно рідше реєструвались вони за наявності ЦД (33,1 (10,5;48,0), р<0,05 у порівнянні з іншими ЧР).
Переважна кількість суправентрикулярних ЕС у пацієнтів з ожирінням (408,5 (217,8;599,3)) та ЦД (9,5 (6,3;21,8)) були ізольованими (поодинокими). У випадках перенесеної коронавірусної інфекції та АГ вони доволі часто реєструвались у вигляді пар, триплетів, бігемінії, тригемінії, чого не спостерігалось у пацієнтів з ЦД. У хворих з ожирінням, окрім ізольованих, реєструвались парні ЕС (10,5 (5,8;15,3)).
За наявності АГ та перенесеного Covid-19 відмічено «пробіжки» ЕС (3,0 (1,5;3,8) та 2,5 (1,8;3,3), відповідно ), а також пароксизми суправентрикулярної тахікардії (СВТ) (2,0 (1,0;3,0) та 2,0 (1,0;3,1), відповідно). Найтривалішими пароксизми СВТ (7,7 (4,3;13,3) с) були в пацієнтів з АГ.
Висновки. У хворих із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST впродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання із стентуванням інфарктпов’язаної коронарної артерії доволі часто виникають надшлуночкові передчасні скорочення, а також епізоди суправентрикулярної тахікардії.
Характер порушень ритму за наявності артеріальної гіпертензії, а також перенесеного Covid-19 («пробіжки» екстрасистол, епізоди суправентрикулярної тахікардії) прогностично несприятливіший і вказує на ризик появи в цих осіб фібриляції передсердь. Такі аритмії на сьогоднішній день розцінюються також як провісники виникнення інсульту.
Мета дослідження. З’ясувати наявність епізодів ішемії міокарда у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST (STEMI) упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної коронарної артерії (КА) та на прикладі клінічного випадку продемонструвати їх безбольовий характер за наявності ЦД 2 типу.
Методи дослідження. 30 пацієнтамзі STEMI упродовж 1-ї доби після стентування інфарктзалежної КА проведено добовий моніторинг електрокардіограми (ДМ ЕКГ). Гостру оклюзію КА виявляли шляхом інвазивної коронароангіографії (КАГ).
Отримані результати. Епізодиішемії міокарда (всього 25) впродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА з приводу STEMI, за даними ДМ ЕКГ, були зареєстровані в 15 (50 %) осіб: у 2 пацієнтів спостерігались епізоди депресії сегмента ST, в 11 осіб – «нової» елевації сегмента ST, у 2 хворих – епізоди депресії сегмента ST у поєднанні з його елевацією.
Серед зареєстрованих 25 епізодів ішемії больові (5) склали 20 %, безбольові (20) – 80 %. Епізоди больової ішемії міокарда були наявні у 4 хворих («нова» елевація сегмента ST – 4 епізоди, ∆ 1,8 – 5 мм; депресія сегмента ST – 1 епізод, 0,5 мм); в жодного з них не було ЦД. Пацієнти відмічали легкий дискомфорт за грудиною, який, згідно ДМ ЕКГ, тривав від 0,5 год до 1 год. У трьох осіб було зареєстровано по 1 епізоду ішемії (тривалістю 1 год; 1 год; 0,7 год), в одного пацієнта – 2 епізоди (тривалістю 0,5 год і 0,5 год). Епізоди безбольової ішемії міокарда (ББІМ) були наявні в 11 хворих – від 1 до трьох в кожного, тривалістю від 0,3 до 10 год («нова» елевація сегмента ST – від 1 до 4,5 мм; депресія сегмента ST – від 0,5 до 2,5 мм); у 2 пацієнтів їх тривалість складала 21 і 23 год («нова» елевація сегмента ST до 3 і 4,5 мм відповідно). Серед хворих з ББІМ 5 осіб (45,45 %) мали ЦД.
За наявності ЦД відмічались лише епізоди ББІМ. Як приклад, наводимо клінічний випадок ББІМ у пацієнтки О., 58 р., з тривалим анамнезом (більше 13 років) ЦД 2 типу, яка з приводу втрати свідомості у важкому стані була доставлена у Багатопрофільну клінічну лікарню інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги м. Львова. Упродовж кількох днів відмічала задишку та дискомфорт в ділянці серця. Діагностовано STEMI (з ураженням нижньої стінки ЛШ), ускладнений кардіогенним шоком. Проведено ургентну КАГ (правий тип кровопостачання серця; стеноз стовбура лівої КА (70%), з переходом на передню міжшлуночкову і огинаючу гілки; стеноз інтермедіальної гілки (80%); субоклюзія проксимального сегмента правої КА) та стентування інфарктзалежної правої КА. На ЕКГ: ритм синусовий, сегмент ST практично наблизився до ізолінії, інверсії зубця Т не відмічено, патологічні зубці Q не реєструються. ДМ ЕКГ упродовж першої доби після стентування: зареєстровано чотири епізоди депресії ST у відведеннях II, III, aVF (від 1,2 до 1,8 мм), сумарною тривалістю до 1 год 30 хв, які носили безбольовий характер.
Висновки. Наявність ЦД сприяє атиповому перебігу ГІМ. У пацієнтів зі STEMI упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА практично в 50 % випадків реєструються епізоди транзиторної ішемії міокарда, більшість з яких є безбольовими. За наявності ЦД епізоди ішемії міокарда мають безбольовий характер. Для об’єктивізації клінічного стану пацієнтів з ішемічною хворобою серця та супутнім ЦД доцільним є проведення ДМ ЕКГ, який є інформативним методом діагностики ББІМ.
Мета дослідження. З’ясувати характер шлуночкових аритмій (ША), які виникають у пацієнтів із STEMI упродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання (ПЧКВ).
Методи дослідження. Обстежено 82 пацієнти з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) (середній вік – 62,4±10,2 р.; чоловіків – 69,23 (58,6-78,92) %, жінок – 30,77 (21,08-41,4) %). Перебіг STEMI аналізували залежно від наявності чинників ризику (ЧР) – артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), перенесеного Covid-19 та ожиріння. Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії (ІПКА) усім пацієнтам проведено добовий моніторинг (ДМ) ЕКГ.
Результати. Cеред шлуночкових порушень ритму найчастішими були шлуночкові екстрасистоли (ШЕ). Достовірно частіше реєструвались вони в пацієнтів з АГ (883,71 (96,0;986,0), рАГ-Covid-19=0,02; рАГ-ЦД=0,03; рАГ-ожиріння=0,02) та перенесеним Covid-19 (711,3 (125,0;846,5), (рCovid-19-ЦД=0,01; рCovid-19-ожиріння=0,04). ШЕ переважно були ізольованими, їх кількість була достовірно вищою (р<0,05) у пацієнтів з АГ та перенесеним Covid-19. Реєструвались також пари, триплети ШЕ, а в осіб з АГ та перенесеним Covid-19 – бігемінії, тригемінії, ШЕ «R на T»; у цих же хворих спостерігались «пробіжки» ШЕ та епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії (ШТ).
Проаналізовано характер ШТ, що виникали в першу добу після відкриття ІПКА. Здебільшого, це були епізоди нестійкої мономорфної ШТ, однак в одному випадку, за наявності поєднання таких ЧР як АГ та перенесений Covid-19, нами задокументовано епізод нестійкої поліморфної ШТ – Torsades de pointes (TdP), який був відмічений через 2 год після ПЧКВ.
В даному клінічному випадку ми згідні з думкою багатьох дослідників, які розцінюють аритмії, що виникають в найближчий період після стентування ІПКА, як реперфузійні - на грунті тригерної активності внаслідок постдеполяризацій.
Водночас, хочемо навести випадок появи ШТ – TdP у пацієнта зі STEMI, яка виникла до проведення ПЧКВ – під час трансферу хворого в ЧКВ-центр. Є очевидним, що тригером виникнення цієї ШТ була триваюча ішемія міокарда. Ця аритмія, у зв’зку з нестабільністю гемодинаміки, була усунена шляхом електричної кардіоверсії (150 дж), з відновленням синусового ритму. Отже, важливим щодо перебігу STEMI, прогнозу пацієнта є мінімізація часу до проведення реваскуляризації міокарда.
Слід відмітити, що фармакотерапія пацієнтів (у наведених вище клінічних випадках) була оптимізована із врахуванням порушень ритму, зареєстрованих нами упродовж першої доби після ПЧКВ з допомогою ДМ ЕКГ, а також діючих на сьогодні клінічних настанов, що забезпечило відсутність появи ША – в час перебування пацієнтів у стаціонарі, а також упродовж тривалого спостереження на амбулаторному етапі.
Вважаємо доцільним підкреслити важливість застосування бета-блокаторів у пацієнтів із STEMI в еру інвазивного лікування, зокрема у випадку ПЧКВ, що, згідно результатів досліджень (METOCARD-CNIC та ін.), асоціюється зі зниженням частоти фібриляції шлуночків і мікросудинної обструкції та рекомендоване (зокрема метопролол) в таких пацієнтів Європейським товариством кардіологів (2023 р., клас рекомендацій IIa, рівень доказів A).
Висновки. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST впродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання із стентуванням інфарктпов’язаної коронарної артерії доволі часто виникають шлуночкові передчасні скорочення, а також епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії, що є свідченням електричної нестабільності міокарда і, відповідно, вказує на існування ризику виникнення небезпечних для життя аритмій. Характер порушень ритму за наявності артеріальної гіпертензії, а також перенесеного Covid-19 прогностично несприятливіший, що вказує на вищий ризик виникнення в цих осіб фатальних шлуночкових аритмій. Важливим чинником покращення перебігу STEMI і прогнозу пацієнта є зменшення тривалості ішемії міокарда (з огляду на її тригерну роль щодо появи загрозливих для життя аритмій), що досягається мінімізацією часу до проведення реваскуляризації.
Метадослідження: оцінити вплив факторів ризику (ФР) на виникнення серцевої недостатності (СН) та прояви системного запалення у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.
Методи дослідження. Проаналізовано вміст у крові NT-proBNP та С-реактивного протеїну (CRP) у 31 пацієнта відділення кардіології та реперфузійної терапії Лікарні Святого Пантелеймона м. Львова в день госпіталізації з приводу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) (1-а доба з моменту виникнення клінічних проявів хвороби, ургентне стентування інфарктзалежної коронарної артерії). Параметри показників визначали з допомогою флуоресцентного імуноаналізу (межі референтних значень для NT-proBNP – 0-0,45 нг/мл, CRP – <6 МО/мл). Результати оцінювали із застосуванням описових методів статистичного аналізу (середнє арифметичне та його стандартне відхилення; медіана та процентиль, частки та їхні 95% довірчі інтервали, розраховані за методами Вальда та Фішера), непарного критерію Стьюдента, кореляційного аналізу за Пірсоном.
Результати дослідження. Середній вік пацієнтів, залучених у дослідження – 60,1±11,2 років, частка чоловіків – 70,97(54,03-85,33) %, жінок – 29,03(14,67-45,97) %. Середні значення NT-proBNP склали 0,3(0,2;0,9) нг/мл, CRP – 12,0(3,3;20,6) МО/мл. Рівні NT-proBNP перевищували верхню межу референтних значень у 45,16(28,3-62,62) % пацієнтів, CRP – у 69,23(50,52-85,13) % осіб.
Артеріальна гіпертензія (АГ) була наявна у 77,42(61,32-90,15) % хворих. Середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) та CRP (12,9(2,5;27,4) МО/мл) у цих осіб були достовірно вищими від референтних; рівні NT-proBNP та CRP перевищували параметри норми у 41,67(23,12-61,53) % та 68,42(46,39-86,79) % випадків відповідно. Спостерігали сильний кореляційний зв’язок між зазначеними показниками (r=0,72; р<0,05). У пацієнтів без АГ середні значення NT-proBNP (0,4(0,3;0,8) нг/мл) та CRP (11,3(5,6;14,5) МО/мл) були статистично незначимо вищими від показників норми, а їх рівні, відповідно, перевищували референтні у 50,0(14,13-85,87) та 83,33(46,48-99,96) % осіб.
Частка пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) складала 16,13(5,52-30,89) %, середні значення NT-proBNP (0,4(0,3;0,6) нг/мл) та CRP (17,6(13,2;65,0) МО/мл) достовірно перевищували межі норми, а їх рівні були вищими від референтних у 40,0(5,95-81,25) та 86,0(77,85-97,75) % випадків відповідно. Між вказаними показниками відмічено сильний кореляційний зв’язок (r=1; р<0,05). Середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) у пацієнтів без ЦД були вищими від норми статистично незначимо, CRP (10,5(2,5;16,7) МО/мл) – достовірно (р=0,04), їх рівні перевищували нормальні у 44,0(25,49-87,0) та 63,16(40,88-82,82) % випадків відповідно.
16,13(5,52-30,89) % пацієнтів перенесли COVID-19. Середні значення NT-proBNP (0,8(0,6;1,2) нг/мл) та CRP (18,6(12,9;20,0) МО/мл) у цих осіб перевищували межі норми (р<0,05), їх рівні були вищими від референтних у 80,0(38,45-99,94) та 62,5(38,25-83,81) % випадків відповідно. Спостерігали сильний кореляційний зв’язок між цими показниками (r=0,97; р<0,05). У пацієнтів без перенесеного COVID-19 середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,7) нг/мл) та CRP (9,5(2,5;15,2) МО/мл) теж достовірно перевищували межі норми, а зростання їх рівнів вище референтних спостерігалось у 30,43(13,76-50,33) та 54,55(26,3-81,52) % осіб відповідно.
54,84(37,38-71,70) % пацієнтів мали ожиріння. Середні значення NT-proBNP (0,4(0,2;1,2) нг/мл) та CRP (18,2(9,9;38,5) МО/мл) у них перевищували межі норми (р<0,05); рівні цих показників були вищими від референтних у 41,18(19,63-64,68) та 86,67(65,59-98,55) % випадків відповідно. Кореляційний зв’язок між показниками (r=0,31; р<0,05) був слабким. У пацієнтів без ожиріння середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) перевищували межі норми недостовірно, CRP (11,3(4,8;19,0) МО/мл) – достовірно, зростання їх рівнів вище референтних відмічено у 50,04(24,99-75,01) та 50,0(20,96-79,04) % осіб відповідно.
Висновки. У пацієнтів зі STEMI вже в 1-у добу його перебігу виникають, згідно значень NT-proBNP, ранні прояви СН, вираженість якої відчутно посилюють такі фактори ризику як АГ, ЦД, перенесений COVID-19 та ожиріння; пріоритетним серед цих ФР є перенесений COVID-19. Достовірне зростання активності системного запалення в дебюті STEMI, згідно значень CRP, є особливо виразним у пацієнтів з ЦД та перенесеним COVID-19. Сильний кореляційний зв’язок між NT-proBNP та CRP за наявності АГ, ЦД та перенесеного COVID-19 дає підставу стверджувати, що CRP у таких пацієнтів можна розглядати, поряд з NT-proBNP, раннім маркером виникнення серцевої недостатності.