УДК: 618.177+618.14]-036-072.1-078.33

Ярмола І. М. Клініко-мікробіологічна характеристика та особливості гістероскопічного втручання у жінок з безпліддям і внутрішньоматковою патологією.  : ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / І. М. Ярмола. - Львів, 2025. - 192 с. - Бібліогр.: с. 156-189. (273 назви).

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології – покращення наслідків гістероскопічних втручань у жінок репродуктивного віку з безпліддям маткового ґенезу шляхом наукового обґрунтування та впровадження із застосуванням персоналізованого підходу диференційованих доінтервенційних діагностичних та периопераційних   профілактично-лікувальних заходів  для попередження ранніх і пізніх запальних ускладнень гістероскопії на основі комплексного вивчення  вагінальної мікробіоти, особливостей гормонального та метаболічного гомеостазу  пацієнток із безпліддям маткового ґенезу.

1. Ретроспективний аналіз показав, що ускладнення гістероскопії в реальній клінічний практиці виникають у 8,8 % випадків, з них 7,7 %  складає перфорація матки,  11,5 % – утворення гематометри, 7,7 % – електролітні порушення, а 73,1 % припадає на запальні ускладнення, оскільки вірогідна діагностика стану мікробіоти піхви  проводиться тільки у 26,6 % пацієнток, а імуногістохімічна верифікація ХЕ за CD138 – у 21,2 %.   Водночас периопераційна антибіотикопрофілактика/антибіотикотерапія є переважаючим методом профілактики запальних ускладнень. Аномальні маткові кровотечі у пацієнток з безпліддям корелюють з матковим чинником безпліддя (поліпи ендометрію, гіперплазія ендометрію, субмукозна міома матки) – критерій Хі-квадрат 107,668 (р<0,001), сила зв’язку дуже сильна (коефіцієнт Пірсона 0,923);  перенесені  вагініт, БВ і ЗЗОМТ є значимими чинниками ризику ХЕ (критерій Хі-квадрат 16,282, коефіцієнт Пірсона 0,443 (р<0,001) і критерій Хі-квадрат 90,738 коефіцієнт Пірсона 0,868 (р<0,001).
2. Встановлено, що у пацієнток з матковим чинником безпліддя є тенденція до підвищення рівня ФСГ (8,00 ± 2,96 мМО/л) при відносному зниженні рівня ЛГ (7,29 ± 4,15 мМО/л), вірогідне зниження рівня прогестерону у ІІ фазу МЦ (6,53 ± 1,69 мМО/л), у 16,7 % жінок –  транзиторна стрес-індукована  гіперпролактинемія. У пацієнток з гіперплазією ендометрію рівень ФСГ був достовірно вищим порівняно з контролем та  ХЕ, а для ХЕ встановлено вірогідне зниження рівня ФСГ (Р=0,0292), естрадіолу (Р=0,0488) та рівня ЛГ (р>0,05) у сироватці крові.

Відносний ризик розвитку ХЕ, за наявності гормональних порушень (гіпоестрогенії, гіпопрогестеронемії)  та пов’язаних з ними дисбіозів піхви складає 4,791 (95% ДІ 2,686 - 8,547) NNT 1,635 (p<0,01).

Доведено, що поширеність нестачі вітаміну D вдвічі частіше має місце у жінок з матковими чинниками безпліддя – 39,0 % при 20,0% у здорових жінок, а частота дефіциту вітаміну D є на рівні 29,3 %; при цьому  у пацієнток з безпліддям маткового ґенезу встановлено наявність прямого статистично значимого кореляційного зв’язку  метаболічних порушень з D-статусом (коефіціент кореляції Спірмена ρ=0,874, р<0,0001);  зв’язку дефіциту вітаміну D з розвитком запальних і дисбіотичних процесів піхви (критерій Хі квадрат 25,635, коефіцієнт спряженості Пірсона (С) 0,540 (Р<0,001). Відносний ризик  розвитку ХЕ за дефіциту вітаміну D становить 2,380 (95% ДІ 1,437 – 3,940) NNT 3.010 (р<0,001), що не доведено для ризику розвитку інших чинників маткового ґенезу безпліддя (поліп і гіперплазія ендометрію) –  ВР становить 0,289 та 0,373 при 95% ДІ  (p >0,05). 

4. Показано, що ультразвукова верифікація маткових чинників безпліддя  порівняно з гістероскопічною діагностикою є неінформативною щодо діагностики хронічного ендометриту. За даними гістероскопії провідними   чинниками маткової форми безпліддя є хронічний ендометрит (45,3 %), поліпи ендометрію (33,3 %) і гіперплазія ендометрію (12,0 %), однак послідовне використання методів достовірної верифікації маткового чинника безпліддя (гістероскопія, морфологічна та імуногістохімічна детекція CD138) дозволяє уточнити поширеність ХЕ:  ХЕ без поєднання з іншою внутрішньоматковою патологією 45,3 %, поєднання ХЕ та гіперплазії ендометрію – 38,9 %, поєднання ХЕ з поліпами ендометрію –  36,0 %, що назагал визначає  поширеність хронічного ендометриту у жінок з безпліддям маткового ґенезу на рівні 62,0 %. Визначено три переважаючих морфотипи гістероскопічної картини ендометрію при ХЕ:  змішаний тип (45,6 %), гіперпластичний тип (35,3 %); гіпопластичний тип (17,6 %).
5. Встановлено частоту порушень вагінальної мікробіоти у пацієнток з матковими чинниками безпліддя: за критеріями Хей-Айсон нормоценоз визначається у 15,3 % випадків, проміжний стан мікробіоти – у 17,3 %, частота БВ становить 48,7 %, АВ – 8,0 %, ВВК – 12,0%; а за результатами ПЛР нормоценоз має місце у 10,0% пацієнток, проміжний стан мікробіоти – у 28,0 %, частота БВ складає 40,7 %, АВ – 13,3 %, ВВК виявляється тільки в асоціації з БВ у 8,0 % випадків. Частота хибно-негативних і хибно-позитивних результатів бактеріоскопії порівняно з молекулярно-біологічним дослідженням становить відповідно 8,0 ± 3,8 %  і 5,8 ± 1,4 %, що в сукупності означає проведення зайвих лікувальних інтервенцій або відсутність необхідного лікування. Встановлено зв’язок стану мікробіоти піхви з  інтенсивністю статевого життя: при частоті статевих актів більше 8 на тиждень (без використання бар’єрної контрацепції) ВР розвитку дисбіотичних станів мікробіоти піхви складає 4,623 (95% ДІ 2,657 – 8,043, р<0,001).
6. Доведено, що частота запальних ускладнень гістероскопії з урахуванням мінімальних діагностичних критеріїв ЗЗОМТ згідно Стандарту медичної допомоги «Запальні захворювання органів малого тазу» складає 22 випадки на 150 гістероскопій – 14,7  %, а відносний ризик розвитку ЗЗОМТ після гістероскопії за відсутності комплексного підходу до профілактики інфекційно-запальних ускладнень становить 4,368 (95% ДІ 1.7378 – 10.987), NNT 4,632.
7. Ефективність комплексних периопераційних лікувально-профілактичних заходів у попередженні ранніх запальних ускладнень гістероскопії становить 98,7 % порівняно з 72,0 % в реальній клінічній практиці (проведення антибіотикопрофілактики без доопераційного відновлення стану вагінальної мікробіоти).

Проведення комплексних периопераційних лікувально-профілактичних заходів зумовило підвищення ефективності лікування ХЕ (93,3 % проти 81,3 %,  Р=0,0129), зменшило ризик розвитку хронічного тазового болю (98,7 % проти 94,7 %, Р>0,05), вторинної дисменореї (100 % проти 94,7 %, Р=0,0029), порушень МЦ (94,7 % проти 86,7 %, Р=0,0454), підвищило шанси відновлення фертильності жінок як зачаття природним шляхом (17,3 % проти 8,0 %, Р=0,0428)  так і досягнення клінічної вагітності внаслідок ДРТ (49,3 % проти 21,3 %).