Introduction. A typical manifestation of anemia is a decrease in the blood's hemoglobin content, which, in combination with the changes in the color index and other indicators of the blood, allows us to assume its nature. Deficiency of vitamin B12 and folic acid in patients with diabetes mellitus requires the attention of clinicians because it can be accompanied by usual clinical manifestations, but it may also disguise itself as other diseases and be pathogenetically related to them. It is extremely important to detect anemia caused by a deficiency of vitamin B12 and folic acid in time. Therefore, clinicians need to pay attention to the problem of comprehensive assessment of the condition of patients with diabetes mellitus and to the use of reliable diagnostic methods aimed at studying the status of vitamin B12 and folic acid.
The aim of the study was to demonstrate the peculiarities of the clinical course and the patient's own experience in the diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in a patient with diabetes mellitus.
Materials and methods. A 77-year-old woman with diabetes mellitus was under our observation; at the time of hospitalization, she complained of dizziness, general weakness, episodes of loss of consciousness, yellowing of the skin and sclera, nausea, dry mouth, discomfort in the right hypochondrium, and weight loss over the last month. To establish the diagnosis, a thorough anamnesis was collected, a complex of laboratory and instrumental studies was performed, and related specialists consulted the patient. For the diagnosis of anemia, in addition to the usual complete blood count, the content of vitamin B12 and folic acid in the blood, as well as the concentration of methylmalonic acid in the urine and the content of homocysteine in the blood were determined.
Results and discussion. During the thorough examination, hyperchromic anemia, increased blood content of vitamin B12, folic acid, and homocysteine, and an increase in the concentration of methylmalonic acid in the urine were revealed. The patient had no damage to the nervous system, and damage to the gastrointestinal tract was manifested by gastric hyperplastic polyps. The patient's clinical diagnosis was verified, and treatment was prescribed, considering vitamin B12 and folate deficiency as well as the underlying pathology. A reticulocyte crisis was noted as a result of correct tactics. As a result of the treatment, her condition improved, and she was discharged from the hospital with a recommendation to continue treatment at home. Conclusions. A comprehensive approach, taking into account the peculiarities of the clinical course, the determination of vitamin B12, folic acid, as well as methylmalonic acid and homocysteine are decisive for the differentiation and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in patients with diabetes mellitus.
KEYWORDS: anemia, vitamin B12 deficiency, folate deficiency, diabetes mellitus, polymorbid pathology.
29 вересня – 1 жовтня 2022 р. у Кракові (Польща) відбулася міжнародна конференція 7th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM 2022). Цю престижну зустріч лікарів, які спеціалізуються на внутрішніх хворобах, щорічно організовують Польський інститут доказової медицини (Polski Instytut Evidence Based Medicine) та McMaster University (Канада) – батьківщина доказової медицини (EBM) і проблемно-зорієнтованого навчання (PBL) у співпраці з European Federation of Internal Medicine, International Society of Internal Medicine, Collegium Medicum Ягеллонського університету, American College of Physicians, Центром післядипломної медичної освіти у Варшаві, Польським товариством внутрішньої медицини, видавництвом Medycyna Praktyczna та 44 товариствами внутрішньої медицини з усього світу. Мета конференції – поділитися практичним досвідом, поглибити знання з певних медичних напрямів, що корисні на будь-якому рівні медичної освіти. Експерти з Європи та Північної Америки прочитали лекції про останні розробки в методології викладання медицини.
УДК 616.36-004-06:616.71-007.234-018.4-008.9]-07
Вступ. Зміни певних лабораторних показників крови, лабораторні синдроми, на які вони вказують, та їх констеляції потребують дослідження їх цінности для можливости використання клініцистами з метою виявлення чи заперечення проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини (ПМЩКТ) у хворих на цироз печінки (ЦП), позаяк мають певні особливості.
Мета дослідження. Дослідити діагностичну й передбачувану цінність і відношення правдоподібности зміни показників деяких лабораторних синдромів та їх констеляцій у хворих на цироз печінки з порушенням мінеральної щільности кісткової тканини.
Матеріали й методи. У рандомізований спосіб обстежено 90 хворих на ЦП (27 жінок (30,0 %), 63 чоловіки (70,0 %) віком 18–66 років) і стратифіковано за наявністю уражень кісток згідно з рекомендаціями ВООЗ за Т-критерієм. Із 72 (80,0 %) хворих на ЦП з ПМЩКТ сформували дослідну групу (ДГ) (46 (63,9 %) хворих на ЦП з остеопенією – ДГ А; 26 (36,1 %) хворих на ЦП з остеопорозом – ДГ Б) і з 18 (20,0 %) хворих на ЦП без ПМЩКТ – групу порівняння (ГП).
Лабораторні синдроми діагностували на основі виявлення відхилень лабораторних показників крови, а саме: цитолізний – у разі збільшення вмісту аспартатамінотрансферази чи аланінамінотрансферази у плазмі крови; мезенхімально-запальний – у разі підвищення показників тимолової проби чи γ-глобулінів; гепатоцелюлярної недостатности – зменшення фібриногену, протромбінового індексу, загального білка чи альбумінів; холестазний – збільшення значень лужної фосфатази (ЛФ), γ-глютамілтранспептидази чи загального білірубіну; портосистемного шунтування – зниження показників натрію, калію чи підвищення креатиніну; дисліпідемії – збільшення у сироватці крови вмісту холестеролу, В-ліпопротеїдів, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільности чи зменшення ліпопротеїдів високої щільности (ЛПВЩ).
Дослідження проведено за два етапи. На першому етапі визначено показники діагностичної, передбачу-ваної цінности й відношення правдоподібности змін лабораторних показників (перший крок першого етапу дослідження) лабораторних синдромів і констеляцій лабораторних синдромів (другий крок першого етапу дослідження) та одночасного прояву певної кількости лабораторних синдромів ЦП із шести досліджуваних (третій крок першого етапу дослідження), які статистично достовірно відрізнялися або мали істотний прямий стохастичний зв’язок із певним ураженням кісток. Найбільш цінні з них, які підтверджувалися одночасно обома статистичними критеріями, були обрані для другого етапу, на якому обчислено й зображено за допомогою номограми теореми Байєса посттестову ймовірність проявів ПМЩКТ у разі їх наявности або відсутности.
Результати. На першому етапі виявлено маркери уражень кісток, які мають вищі чутливість, негативне передбачуване значення, відношення правдоподібности негативного результату, які б могли мати певну цінність для виключення хвороби, або такі, що мають вищі специфічність, позитивне передбачуване зна-чення, відношення правдоподібности позитивного результату, які могли б підтвердити діагноз.
Серед лабораторних показників крови на першому кроці першого етапу виявлено такі характерні для ураження кісток: для усіх проявів ПМЩКТ – високочутливе й найбільш цінне зменшення ЛПВЩ та високоспецифічне збільшення тимолової проби; для остеопенії – високоспецифічне збільшення загального холестеролу; для остеопорозу – високочутливі збільшення аспартатамінотрансферази, збільшення γ-глобулінів і зменшення протромбінового індексу, середньочутливе й найбільш цінне збільшення ЛФ та високоспецифічне зменшення калію.
На другому кроці першого етапу виявлено, що серед лабораторних синдромів і їх констеляцій для усіх
проявів ПМЩКТ характерні високоспецифічна констеляція цитолізного синдрому, мезенхімально-запального і дисліпідемії, що може доповнюватися синдромом гепатоцелюлярної недостатности, або/і холестазним синдромом, і середньоспецифічна констеляція мезенхімально-запального синдрому та дисліпідемії, що може доповнюватися синдромом гепатоцелюлярної недостатности; тільки для остеопенії – середньоспецифічна констеляція цитолізного, гепатоцелюлярної недостатности і синдрому дисліпідемії; тільки для остеопорозу – цитолізний синдром або його констеляція з синдромом гепатоцелюлярної недостатности, що може допов-нюватися холестазним синдромом.
На третьому кроці першого етапу виявлено високоспецифічний одночасний прояв двох різних лабораторних синдромів із шести, характерний для остеопенії, та високоспецифічний і найбільш цінний одночасний прояв п’яти лабораторних синдромів із шести, характерний для остеопорозу.
Отримані на другому етапі результати посттестової ймовірности ураження кісток демонструють, що відсутність зменшення ЛПВЩ дасть змогу включити у хворого на ЦП будь-який прояв ПМЩКТ, відсутність збільшення значень ЛФ є більш цінним маркером для виключення остеопорозу у хворого на ЦП, а наявність одночасного прояву п’яти досліджуваних лабораторних синдромів із шести – найбільш цінним для підтвердження цього діагнозу.
Висновки. Виявлено зміни лабораторних показників крови деяких лабораторних синдромів і їх констеляції, що володіють певною діагностичною, передбачуваною цінністю і відношенням правдоподібности та можуть або підтверджувати, або заперечувати прояви порушення мінеральної щільности кісткової тканини.
Найбільш цінними є високочутливе зменшення ліпопротеїдів високої щільности – для виключення усіх проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини, середньочутливе збільшення значень лужної фосфатази – для виключення остеопорозу, високоспецифічний одночасний прояв п’яти досліджуваних ла-бораторних синдромів із шести – для підтвердження остеопорозу у хворого на цироз печінки.